Äkillinen vatsakipu

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Tom Scheinin ja Ari Leppäniemi

Äkillisen vatsakivun määritelmä

Äkillisellä vatsakivulla eli akuutilla vatsalla tarkoitetaan nopeasti alkavaa, uhkaavalta vaikuttavaa ja usein uutena oireena ilmenevää vatsakipua, joka ei helpotu itsestään. Äkillisen vatsakivun syistä osa vaatii päivystysleikkausta, osa sairaalaseurantaa mahdollisen komplikaation varalta ja osa kirurgin kannanottoa erotusdiagnostiikan vuoksi, vaikka itse tauti hoidettaisiinkin konservatiivisesti. Toisinaan leikkauspäätös joudutaan tekemään ilman varmaa diagnoosia. Epäspesifi vatsakipu ei ole yksittäinen diagnoosi, vaan sen takana on erilaisia toiminnallisista, itsestään rajoittuvista virusinfektioista tai tuntemattomasta syistä johtuvia vatsakipuja, jotka eivät vaadi leikkaushoitoa, mutta ovat erotusdiagnoosin kannalta merkityksellisiä.

Äkillisen vatsakivun ilmenemismuodot

Äkillisen vatsakivun aiheuttajana saattaa olla tulehdus, haavauma, verenvuoto, tukos, vatsakalvon tulehdus eli peritoniitti tai kuolio.

Tavallisia tulehduskipuja ovat appendisiitti, kolekystiitti, divertikuliitti ja pankreatiitti. Peptinen ulkus aiheuttaa itsessään kipua, mutta komplisoituessaan haava voi vuotaa tai aiheuttaa perforaation. Runsaampi verenvuoto vatsaonteloon ilmenee usein hypovoleemisena sokkina, kun taas retroperitoneaalitilassa (rupturoitunut vatsa-aortan aneurysma) vuodon pääasiallinen oire on voimakas vatsa- ja selkäkipu. Tukos putkimaisessa elimessä johtaa voimakkaisiin, aaltomaisiin kipuihin (sappi- tai virtsatiehyet, suoli). Mahasuolikanavan tukosten aiheuttamat oireet riippuvat tukoksen sijainnista. Korkeassa tukoksessa ensioire voi olla oksentelu, joka puolestaan on matalassa tukoksessa myöhäisoire.

Äkillinen vatsakipu saattaa myös muuttua taudin komplisoituessa. Esimerkiksi sappirakon kivet voivat johtaa sappirakon tulehdukseen (kolekystiitti) tai puhkeamiseen (sappiperitoniitti), ja sappitiehytkivien komplikaationa voi syntyä sappiteiden tulehdus (kolangiitti) tai sappipankreatiitti.

Edellä mainitut tilat saattavat johtaa sairastuneen elimen puhkeamiseen ja siten yleistyneeseen peritoniittiin. Peritoniitin kaltainen vakava systeeminen tulehdusreaktio ja siihen liittyvä monielinvaurio voivat myös syntyä ilman perforaatiota, esimerkiksi vaikean haimatulehduksen seurauksena.

Äkillisen vatsakivun tutkiminen

Esitiedot

Akuutin vatsan selvittelyssä on erityisen tärkeä selvittää tajuissaan olevalta potilaalta aiemmat sairaudet, kuten vatsaleikkaukset ja onko niihin liittyen poistettu esim. umpisuolen lisäke. Aiemmat leikkaukset mahdollistavat vatsaontelon kiinnikkeet ja niiden aiheuttamat komplikaatiot. Mahdolliset pitkäaikaissairaudet, pysyvät lääkehoidot, mahdollinen matkustusanamneesi, erityisruokavaliot, kivun alkamista edeltävä ruoka- ja alkoholianamneesi sekä vatsan alueen vammat kysytään. Toimintakyky ennen sairastumista (omatoiminen, vuodepotilas, dementoitunut) on hyvä huomioida.

Nykysairaus

Akuutin vatsan hallitsevin oire on yleensä kipu. Kipuanalyysi on siksi oleellinen. Milloin, mistä ja kuinka nopeasti kipu alkoi? Mikä on kivun luonne? Kipu saattaa olla tasaisen jomottava, pistävä, puristava tai aaltoileva. Samoin kipu voi siirtyä muualle, heijastua tai paikallistua selkeämmin.

Kivun lisäksi kysytään myös muista oireista. Yleisoireita ovat kuume, vilunväristykset, väsymys ja laihtuminen. Lisäksi on käytävä läpi muut oireet kuten: oksentelu tai pahoinvointi, suolen toiminta, ulosteen väri (vanhaa tai tuoretta verta) ja laatu (ummetus, ripuli), virtsaamisoireet (kipu, kirvely, väri, veri, haju) sekä naisilta gynekologiset oireet, ehkäisy ja raskaustiedot.

Status

Potilaan yleistilaan tulee kiinnittää huomiota heti. Kriittisesti sairaan potilaan ensihoito ja tutkiminen tehdään samanaikaisesti. Tyypillinen peritoniittipotilas on tuskainen ja sairaan oloinen. Hän välttää liikkumista, hengittää pinnallisesti ja puhuu työläästi kivun vuoksi. Matalapaineinen, lämminraajainen potilas, jolla on kauttaaltaan aristavat vatsanpeitteet voi olla joutumassa septiseen sokkiin. Kalpea ihonväri, levottomuus, kylmänhikisyys ja viileät raajat viittaavat puolestaan verenvuotosokkiin. Voimakas, yhtäkkiä alkanut koko vatsan kipu arterioskleroosi- tai flimmeripotilaalla voi olla suolilievevaltimon tukoksen aiheuttama akuutti suoli-iskemia. Turvonnut vatsa, voimakkaat ja runsaat oksennukset sekä voipumus viittaavat suolitukokseen ja sen aiheuttamaan neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöön. Alkoholitaustainen, erittäin kivulias, levoton ja oligurinen potilas voi olla sairastunut akuuttiin pankreatiittiin, joka on nopeasti pahenemassa.

Yleistila

Tajunnantaso ja muistamiskyky selvitetään keskustelemalla potilaan kanssa. Ihon mahdollinen poikkeava keltaisuus tai kalpeus todetaan heti inspektiossa. Perustutkimuksiin kuuluvat verenpaineen, pulssin ja lämmön mittaaminen, samoin kuin sydämen ja keuhkojen auskultointi. Raajojen mahdolliset lämpörajat ja pulssit tunnustellaan.

Vatsan inspektio

Yleissilmäyksellä todetaan vatsan mahdollinen pulleus, joka voi viitata distaaliseen suolitukokseen tai askitekseen. Aiemmat leikkausarvet ja muut vatsan alueen ihomuutokset, kuten laskimolaajentumat tai värimuutokset ovat tärkeitä, etenkin jos potilas itse ei osaa kertoa aiemmista leikkauksistaan tai sairauksistaan. Näkyvät ja etenkin kivuliaat tyräpullistumat tulee huomata, myös nivusalueella.

Vatsan palpaatio

Vatsan palpaatio on tärkein tutkimus vatsakivun selvittämisessä. Koko vatsalla tuntuva arkuus, vatsanpeitteiden jännittyneisyys ja lihassuoja (defénce) viittaavat yleisoireiden ohella peritoniittiin ja saattavat olla indikaatio päivystysleikkaukselle. Voimakkaimman aristuksen ja deféncen paikallistuminen viittaa vahvasti sillä alueella sijaitsevan elimen tulehdukseen (esim. appendisiitti, kolekystiitti tai divertikuliitti). Vatsaa palpoitaessa käydään läpi mahdolliset tyräalueet (kappaleessa Herniat kuva a-c nivustyristä, nivuset, napa ja leikkausarvet) kureutuneen tyrän toteamiseksi. Etenkin femoraalityrä jää helposti huomaamatta iäkkäällä, ylipainoisella potilaalla. Patologiset resistenssit (suurentunut maksa tai perna, tulehduspesäke tai kasvain) ja niiden liikkuvuus ja mahdollinen arkuus on todettava. Kivulias pullistuma keskellä alavatsaa on yleensä merkki virtsarakon retentiosta, kun taas ylävatsan vasenvoittoinen pullotus viittaa vatsalaukun retentioon. Pulsoiva, joskus myös aristava resistenssi keskiviivan seudussa saattaa olla vatsa-aortan aneurysma. Askites todetaan perkutoimalla, ns. nestesokkikokeella. Perkutoimalla voidaan myös arvioida todetun resistenssin koko ja suoliston ilmatäyteys. Suolen puhkeamiseen viittaavaa maksan ja kylkikaaren väliin päässyt vapaa ilma voidaan todeta oikean kylkikaarenseudun perkutoinnilla. Selän koputusarkuus viittaa puolestaan munuaisten patologiaan.

Vatsan auskultaatio

Suoliäänten kuuluminen ei sulje pois alkuvaiheen peritoniittia, vaikka suolilama ilmaantuukin yleensä muutamassa tunnissa. Vilkkaat, metalliset, kireästi kilahtavat tai lorisevat suoliäänet viittaavat usein mekaaniseen suolitukokseen (usein kuuluu loiskintaa potilasta heilutettaessa).

Miehen ulkoiset genitaalit

Kivekset ja penis tarkastellaan ja tunnustellaan. Erittäin kova kiveskipu viittaa lisäkivestulehdukseen, eli epididymiittiin tai testistorsioon. Skrotumiin saakka ulottuva tyrä eli skrotaalihernia on harvemmin kovin kipeä, mutta mikäli tyrä ei reponoidu ja on kipeä on syytä epäillä kureutumista.

Sisätutkimus

Etenkin fertiili-ikäisillä naisilla gynekologinen sisätutkimus kuuluu ehdottomasti akuutin vatsan selvittelyyn. Erotusdiagnostiikka gynekologisen infektion ja appendisiitin välillä on usein hankala. Maksimaalinen aristus adneksin tai adneksien alueella ja kohtua liikuteltaessa viittaa salpingiittiin kun taas aristus ylempänä umpilisäkkeen seudussa viittaa appendisiittiin.

Tuseeraus

Tuseerauksessa per rectum (TPR) inspektoidaan perianaali-iho mahdollisten absessien ja fistelikäytävien varalta. Ampullassa olevan ulosteen konsistenssi ja väri huomioidaan - etenkin mahdollinen verisyys. Tyhjä ampulla saattaa olla merkki suolen tukoksesta. Eturauhasen koko, aristus ja mahdolliset kasvaimet arvioidaan. Appendisiitissa ei TPR aina ole poikkeava. Tuseeraus auttaa kuitenkin usein differentiaalidiagnostiikassa.

Äkillisen vatsakivun ensihoito

Potilas siirretään tilaan, jossa invasiivinen monitorointi ja ensihoitotoimenpiteet voidaan suorittaa. Ilmatiet ja hengitys turvataan ja lisähapesta huolehditaan. Verenvuoto- tai septisen sokin ensihoitona on laskimon kanylointi ja volyymitäyttö keittosuolaliuoksella hemodynaamista vastetta seuraten. Verenvuotosokissa olevalle potilaalle voidaan verensiirto aloittaa jo päivystyspoliklinikalla, mutta se ei saa viivästyttää kirurgista hemostaasia. Vasoaktiivisten aineiden käyttö septisen sokin yhteydessä edellyttää potilaan riittävää volyymitäyttöä sekä lääkärin kokemusta näiden aineiden käytöstä. Mikäli potilasta ei välittömästi viedä leikkaussaliin, laitetaan peritoniitti- tai suolitukospotilaalle nenämahaletku ja kestokatetri. Todettaessa infektio aloitetaan antibioottihoito, joka kattaa gram-negatiiviset sauva- sekä anaerobibakteerit. Kipulääkettä annetaan, mikäli leikkauspäätös on tehty, mutta potilasta hoidetaan jonkin aikaa päivystyspoliklinikalla leikkauskelpoisuuden parantamiseksi. Kaikista lääkkeistä, niiden antotavasta, annoksesta ja kellonajasta on tehtävä tarkat merkinnät potilaan mukana siirtyviin asiakirjoihin.

Taulukko 1: Akuutin vatsakivun yleisimmät aiheuttajat.*

Diagnoosi
Osuus (%)

Epäspesifinen vatsakipu

33-35

Akuutti appendisiitti

17-29

Sappikoliikki tai akuutti kolekystiitti

6-10

Suolitukos

4-15

Virtsakivikohtaus

2-7

Akuutti pankreatiitti

2-5

Ulkusperforaatio

2-3

Akuutti colondivertikuliitti

1-7

  • *4 eri tutkimuksen aineisto, yhteensä 12 000 potilaasta

Äkillisen vatsakivun syyt

Katso taulukot 1 ja 2.

Taulukko 2: Akuutin vatsakivun muut syyt.

Vatsan verisuonten taudit

  • Äkillinen ylemmän suolilievevaltimon tukos (trombi tai embolisaatio), iskeeminen koliitti
  • Rupturoitunut vatsa-aortan aneurysma

Suolistotulehdukset

  • Gastroenteriitit (virukset, bakteerit, alkueläimet), ileiitti
  • Inflammatorisen suolistosairauden akutisoituminen (fulminantti koliitti, toksinen megacolon)

Gastriitit

  • Alkoholi
  • Muut ärsyttävät aineet

Toiminnalliset suolisto- ja virtsavaivat

  • Ummetus, ilmavaivat, colon irritabile
  • Virtsaretentio

Vatsavammat

  • Potilas ei aina yhdistä vammaa kipuun ja kerro spontaanisti trauma-anamneesia

Kasvaimet

  • Akuutin vatsakivun syynä harvinainen, mitä on hyvä huolestuneille potilaille painottaa

Sydän-, keuhko- ja aineenvaihdunta-sairaudet

  • Inferiorinen sydäninfarkti
  • Basaalinen pneumonia
  • Diabeettinen ketoasidoosi
  • Porfyria
  • Eräät myrkytykset

Virtsatieinfektio

  • Pyelonefriitti, kystiitti

Gynekologiset syyt

  • Pelveoperitoniitti, ovariokystan ruptuura

Raskauskomplikaatiot

  • Kohdunulkoinen raskaus, loppuraskauden vuodot

Akuutti appendisiitti

Umpilisäkkeen tulehdus eli appendisiitti on yleisin vatsan päivystysleikkausta vaativa sairaus. Appendisiitin esiintyvyys on noin 7 %, ja umpilisäkkeen poisto tehdään useammin naisille kuin miehille. Umpilisäkkeen tulehduksia esiintyy kaikenikäisillä, mutta sen ilmaantuvuus on suurinta toisella ja kolmannella vuosikymmenellä.

Umpilisäkkeen tulehduksen tarkka patogeneesi on edelleen selvittämättä. Usein tulehduksen taustalla on umpilisäkkeen tukkeutuminen, mikä johtaa umpilisäkkeen sisäisen paineen nousuun, bakteerien lisääntymiseen ja limakalvovaurioon, jolloin osa tai koko umpilisäke turpoaa. Tulehdus johtaa hoitamattomana yleensä umpilisäkkeen puhkeamiseen ja periappendikulaariseen absessiin tai peritoniittiin. Akuutin appendisiitin hoidossa keskeistä onkin tunnistaa ja poistaa tulehtunut umpilisäke ennen kuin se puhkeaa.

Oireet

Äkillisesti alkanut vatsakipu on umpilisäkkeen tulehduksen tärkein oire. Useimmiten se tuntuu ensin kiertävänä jomotteluna vatsan keski- tai yläosassa siirtyen hiljalleen oikealle alavatsalle. Kipu on harvoin kovaa alussa, mutta lisääntyy tulehduksen edetessä. Yskiminen tai muu ärtynyttä vatsakalvoa liikuttava toiminta pahentavat kipua. Ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu ja joskus ripuli voivat liittyä umpilisäkkeen tulehdukseen, mutta niiden esiintyminen tai puuttuminen ei ole diagnostisesti olennaista. Tavallisimmin appendisiitin oireet ovat kestäneet alle 36 tuntia hoitoon hakeutumisesta. Mikäli viive on pitempi, kyse voi olla subakuutista tai kroonisesta appendisiitista, vaikka sen olemassaolo ja merkitys ovat kiistanalaisia. Kuumeisella ja kivuliaalla potilaalla voi olla kuolioon mennyt tai jo puhjennut umpilisäke. Huonontunut yleistila ja kauttaaltaan aristavat ja jännittyneet vatsanpeitteet viittaavat peritoniittiin.

Jopa kolmasosalla potilaista taudinkuva voi olla epätyypillinen. Umpilisäkkeen poikkeava sijainti johtaa kliinikon helposti harhaan. Lapsilla pieni vatsapaita ja oireiden vaikeaselkoisuus johtaa usein umpilisäkkeen puhkeamiseen. Vanhuksilla paikallisoireet voivat olla vähäisiä ja raskaana olevilla raskauteen liittyvät oireet vaikeuttavat kliinistä tutkimusta.

Diagnostiikka

Tarkka anamneesi ja ajatuksella tehty kliininen tutkimus muodostavat edelleenkin akuutin appendisiitin diagnostiikan kulmakiven. Vatsan tutkimisen lisäksi hyvä yleisstatus on tarpeen paitsi erotusdiagnostiikassa, myös potilaan mahdollisen leikkauskunnon arvioimisessa. Oikealla alavatsalla, McBurneyn pisteessä tuntuva palpaatioarkuus ja lihassuoja ovat tärkein kliininen löydös. Erilaiset provokaatiotestit, kuten Rovsingin koe (vasemman alavatsan painaminen) etenkin yhdistettynä irtipäästöön, aiheuttavat usein kipua oikealle alavatsalle. Yskimis- ja tärinäkokeilla pyritään paljastamaan ärtyneen vatsakalvon osa. Mikäli umpilisäke sijaitsee umpisuolen takana, lähellä psoas-lihasta, voi lihaksen jännittäminen aiheuttaa kipua oikealla alavatsalla (psoas-koe). Tuseeraus peräsuolen kautta (TPR) saattaa paljastaa pikkulantiossa olevan paiseen, mutta sen arvo puhkeamattomassa umpilisäkkeen tulehduksessa on vähäinen muutoin kuin muiden tautien poissulussa.

Mikään yksittäinen oire tai löydös ei luotettavasti erottele umpilisäkkeen tulehdusta muista saman alueen oireita aiheuttavista taudeista. Parhaiten akuuttia appendisiittia ennustavat kivun siirtyminen ja paikantuminen oikealle alavatsalle sekä paikallisen vatsakalvoärsytykseen viittaavat löydökset.

Laboratoriotutkimuksia, kuten veren valkosolu- tai granulosyytti-lukua ja CRP:tä, käytetään äkillisen vatsakivun selvittelyssä. Vaikka yksittäinen laboratorioarvo ei olekaan diagnostinen akuutissa appendisiitissa, viitealueella olevat leukosyytti- ja CRP-arvot viittaavat vahvasti muuhun syyhyn.

Komplisoitumattomassa appendisiitissa natiivivatsa-röntgen ei ole diagnostinen. Vatsan tietokonetomografiaa käytetään lisääntyvästi äkillisen vatsakivun selvittämisessä potilailla, joiden leikkaustarve ei muutoin ole selkeä. Sen osuvuus akuutin appendisiitin tunnistamisessa on hyvä ja sopii etenkin sellaisille potilaille, joiden oireet ovat epätyypillisiä tai joiden leikkausriski on selvästi kohonnut. Ultraäänitutkimuksen luotettavuus akuutin appendisiitin diagnostiikassa on viime aikoina parantunut, mutta on edelleen hyvin riippuvainen suorittajan kokemuksesta.

Laparoskopia on yleistymässä äkillisen vatsakivun tutkimus- ja hoitomenetelmänä ja sen arvo etenkin fertiili-ikäisten naisten alavatsakipujen selvittelyssä on merkittävä.

Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida akuutti mesenteriaalilymfadeniitti etenkin lapsilla, akuutti gastroenteriitti (ripuli, matkustusanamneesi), virtsainfektio tai -kivi, sekä gynekologiset syyt. Myös akuutti divertikuliitti oikealle alavatsalle ulottuvassa sigmalenkissä voi matkia appendisiitin kliinistä kuvaa.

Hoito

Akuutin appendisiitin hoito on päivystysleikkaus, jossa tulehtunut umpilisäke poistetaan. Leikkaus tehdään joko oikealle alavatsalle ihopoimujen suunnassa tehtävästä vaihtoviillosta tai laparoskooppisesti kolmen pistoreiän kautta. Tekniikoiden väliset erot hoito- ja toipumisajoissa sekä hoidon kokonaiskustannuksissakin ovat pienet, joten laparoskopiaa suositellaan ongelmallisissa diagnostisissa tilanteissa etenkin fertiili-ikäisillä naisilla.

Toipuminen ja ennuste

Useimmat potilaat toipuvat appendisektomiasta nopeasti ja heidät voidaan kotiuttaa leikkausta seuraavana päivänä. Yleisin komplikaatio on leikkaushaavan tulehtuminen, jonka oireista potilasta tulee valistaa ennen kotiutusta. Umpilisäkkeen tulehdukseen liittyvä kuolleisuus johtuu pääosin puhkeamisen aiheuttamista septisistä ja elinvauriokomplikaatioista.

Sappikoliikki

Sappikivitautia sairastaa Suomessa aikuisista 10-15 %. Tauti voi olla oireeton, kipuoireinen tai komplisoitunut (sappirakon tulehdus, sappipankreatiitti, sappifisteli tai sappikivi-ileus). Tavallisimmin sappikivet pysyvät oireettomina, mutta noin 10 % oireettomina todetuista sappikivistä muuttuu oireisiksi viiden vuoden kuluessa toteamisesta.

Oireet

Sappikivikohtaukseen viittaavat aiemmin todetut sappikivet, sappityyppinen ruokaintoleranssi ja oikealle ylävatsalle painottuvat koliikkimaiset kivut. Kipu helpottaa tavallisesti muutamassa tunnissa.

Diagnostiikka

Tyypillinen anamneesi ja tarvittaessa ultraäänellä todettavat sappirakon kivet vahvistavat yleensä diagnoosin. Laajentuneet sappitiehyet viittaavat sappitiehytkiviin. Infektioparametrit ovat yleensä normaalit. Vain noin 15 % sappikivistä on kalkkeutuneita ja natiivivatsaröntgentutkimus on siksi huono sappikivitaudin selvityksessä.

Hoito

Spasmolyytti-tyyppiset kipulääkkeet auttavat nopeasti, minkä jälkeen potilas voidaan kotiuttaa kipulääkkeen ja ohjeiden kera. Mikäli kivut palaavat, on syytä hakeutua uudelleen lääkärin vastaanotolle. Muutoin ohjelmoidaan polikliiniset lisätutkimukset sappikivitaudin elektiivistä leikkaushoitoa varten.

Akuutti kolekystiitti

Suurimmalla osalla sappirakon tulehdus on ensioire sappikivitaudista, vain neljäsosalla potilaista on ollut aiemmin sappikoliikkeja. Valtaosassa sappirakon tulehduksista syynä on kiven aiheuttama sappirakon tukos. Muita aiheuttajia ovat sappirakon verenkiertohäiriö, iskemia, tai bakteeritulehdus.

Oireet

Sappikivitaudin komplisoitumiseen viittaa sappikoliikin pitkittyminen. Toisin kuin sappikoliikissa todetaan sappirakon seudussa selvä palpaatioarkuus ja taudin edetessä selvä paikallinen peritonismi, joka taudin pahetessa voi laajentua. Potilaalla on yleensä yleisoireita kuten esim. kuumetta.

Diagnoosi

Tyypillisen taudinkuvan lisäksi infektioparametrit ovat selvästi koholla ja ultraäänitutkimuksessa todetaan sappirakon kivet ja kolekystiittiin tyypillisesti sopiva seinämäturvotus. Vatsan natiiviröntgenkuvissa todettavissa oleva kaasu sappirakon seinämässä viittaa vaikeampaan tautiin.

Hoito

Akuuttia kolekystiittia sairastava potilas kuuluu aina sairaalahoitoon. Kolekystiitin hoito aloitetaan antibiootein, mieluiten laskimonsisäisesti. Jos vaste konservatiiviselle hoidolle on hyvä voidaan akuutti tauti hoitaa konservatiivisesti antibiootein. Tällöin kolekystektomia tehdään rauhallisessa vaiheessa, mutta on muistettava, että kolmasosalla potilaista tauti uusii kolmen kuukauden kuluessa, ellei leikkausta tehdä. Mieluiten akuutti kolekystiitti hoidetaan päivystysluonteisella kolekystektomialla. Toimenpide tehdään nykyisin lähes aina laparoskooppisesti ellei siihen ole erityisiä vasta-aiheita. Leikkaus pyritään ajoittamaan päivä- tai ilta-aikaan, mutta mieluiten 2(-3) vuorokauden kuluessa oireiden alkamisesta. Tämän jälkeen tulehdusprosessin aiheuttama turvotus hankaloittaa leikkausolosuhteita ja teknisesti hankala leikkaus joudutaan herkästi konvertoimaan avoleikkaukseksi. Epäiltäessä sappirakon kuoliota tehdään päivystysleikkaus mahdollisimman pian. Mikäli potilas on niin huonokuntoinen, että päivystysleikkausta ei voida suorittaa, voidaan sappirakko dreneerata ultraääniohjauksessa tehdyllä perkutaanisella transhepaattisella kolekystostomia-dreenillä.

Suolitukos eli ileus

Äkillisesti alkaneen vatsakivun vuoksi sairaalaan hakeutuneista aikuispotilaista 5-15 %:lla kivun syynä on suolitukos. Se on yleisempi iäkkäämmillä, sukupuolieroa ei ole. Noin puolet suolitukospotilaista joudutaan hoitamaan leikkauksella akuutissa vaiheessa.

Suolitukostyypit

Suolitukokset jaotellaan eri tyyppeihin sijainnin, vaikeusasteen, syntymekanismin ja suolen verenkiertotilan perusteella ja tällä jaottelulla on olennainen merkitys jatkotutkimusten ja hoidon suunnittelussa.

Mekaanisella suolitukoksella tarkoitetaan tilannetta, jossa suolensisällön etenemisen estää tautiprosessin tai suolensisällön aiheuttama este. Tällainen tukos voi olla täydellinen tai osittainen, jolloin osa suolensisällöstä pääsee valumaan tukoskohdan ohi, vaikka itse tukos ei laukeakaan. Strangulaatiossa mekaaniseen suolitukokseen liittyy suolenosan verenkierron tukkeutuminen.

Mikäli suolensisällön eteneminen johtuu puuttuvasta peristaltiikasta, on kyseessä suolilama eli paralyyttinen ileus. Paksusuolen huomattavaa laajentumista ilman mekaanista estettä kutsutaan pseudo-obstruktioksi (Ogilvien syndrooma).

Etiologia

Yleisin (noin 60 %) aikuisväestön ohutsuolitukoksen syy länsimaissa on vatsaontelon kiinnikemuodostus. Tavallisesti kiinnikkeet ovat seurausta aiemmista vatsaontelon leikkauksista, mutta niitä voi myös syntyä konservatiivisesti hoidettujen tulehdusten tai vatsavammojen seurauksena. Vatsaontelon kiinnikkeiden katsotaan syntyvän paikallisen iskemian, vierasesineen tai tulehdusreaktion seurauksena siten, että hennot fysiologiset fibriinikertymät eivät liukenekaan itsestään, vaan vaskularisoituvat ja fibrotisoituvat jääden pysyviksi. Kiinnikkeet voivat esiintyä laajoina suolenmutkat toisiinsa liimaavina pintoina tai yksittäisinä, nauhamaisina säikeinä. Jälkimmäinen tyyppi altistaa erityisesti strangulaatiolle, missä suolenosa luiskahtaa nauhamaisen kiinnikkeen muodostamaan aukkoon ja jää suolen turvotessa ja täyttyessä kiinni. Yleisimpiä kiinniketukoksille altistavia leikkauksia ovat appendikektomia, gynekologiset leikkaukset, muu alavatsakirurgia sekä aiempi suolitukosleikkaus.

Kureutuneet tyrät olivat vielä 1960-luvulla yleisin suolitukoksen syy, mutta vatsanpeitteiden tyrien aktiivinen, elektiivinen leikkaushoito on vähentänyt tyrien osuutta. Tavallisimpia vatsanpeitteiden tyriä ovat nivusalueen (nivustyrä, reisityrä), navan seudun sekä aiempien leikkausviiltojen tyrät. Suolitukos syntyy, kun suolen osa työntyy tyräpussiin eikä reponoidu spontaanisti tai manipuloimalla. Mikäli kureutunut elin ei ole suolta vaan esimerkiksi vatsapaitaa, tai mikäli vain pieni, osan suolen ympärysmitasta käsittävä suolenseinämän osa on kureutuneena, ei kivuliaaseen pullistumaan liity suolitukoksen kliinistä kuvaa. Aiemmat vatsaontelon leikkaukset saattavat luoda sisäisiä tyräportteja, joihin suolilenkki voi myös luiskahtaa ja kureutua.

Suoliston tulehdukselliset tilat, kuten divertikuliitti, Crohnin tauti (ohut- tai paskusuolen alueella), lantion alueen sädehoito sekä iskemia voivat aiheuttaa paksu- tai peräsuolen seinämän strikturoitumista, joka tulee esiin osittaisena paksusuolitukoksena. Suolen hidas strikturoituminen aiheuttaa relatiivista okkluusiota, vetovaikeutta ja proksimaalisemman suolenosan venyttymistä. Potilas voi kuitenkin joutua päivystysleikkaukseen akuutin suolitukoksen oirein, jolloin tauti ilmenee vasta leikkauksessa.

Paksusuolitukoksista jopa 80 % on kasvainten aiheuttamia. Tukkivan kolorektaalikarsinooman lisäksi myös virtsateiden ja gynekologisten kasvainten tai lantion alueen sarkoomien leviäminen pikkulantiossa voi aiheuttaa peräsuolen tukoksen. Ohutsuolen kasvaimet ovat harvinaisia, mutta voivat aiheuttaa suolitukoksen tukkimalla suolen tai toimimalla intussuskeption kärkenä, jolloin osa suolistosta tuppeutuu itsensä sisään. Syynä voi myös olla vatsaontelon karsinoosi, jossa vatsaontelon pinnoille levinnyt kasvainkudos tukkii, ahtauttaa ja liimaa toisiinsa suolenosia.

Volvulus eli liikkuvan suolenosan kiertyminen suoliliepeensä varassa aiheuttaa paitsi mekaanisen suolitukoksen, myös usein kiertyneen suolenosan verenkiertovajauksen suoliliepeen suonien tukkeutuessa. Tavallisimmin kyseessä on sigma- tai keekumvolvulus.

Pakkautunut suolensisältö tai ruokamassa voi olla syynä ohutsuolitukokseen ja esiintyä sekä leikatussa että leikkaamattomassa vatsassa. Jälkimmäisessä tapauksessa tukoskohta sijaitsee useimmiten ileumin loppuosassa ja yleisimpiä pakkautuneen ruokasulan aineksia ovat pähkinät, runsaskuituiset vihannekset ja hedelmät. Niellyt vierasesineet tai kolekystoduodenaalifistelin kautta suolistoon päässyt kookas sappikivi voivat aiheuttaa samanlaisen taudinkuvan.

Patofysiologia

Mekaanisessa suolitukoksessa tukoskohdan oraalipuolelle kertynyt ilma ja suolensisältö aiheuttavat suolensisäisen ja edelleen suolenseinämään kohdistuvan paineen voimakkaan nousuun, joka imunestekierron häiriintymisen ja suolen seinämän turvotuksen edetessä voi johtaa myös laskimoiden ja valtimoiden tukkeutumiseen aiheuttaen lopulta suolenosan seinämän kuolion ja perforaation. Tämä prosessi etenee nopeasti jos kyseessä on strangulaatio, jossa myös suoliliepeen syöttävät suonet tukkeutuvat varhain. Jo suolitukoksen alkuvaiheessa ödemaattisen suolenseinämän läpi tihkuu vatsaonteloon nestettä ja mahdollisesti tapahtuu myös bakteerien läpipääsyä eli translokaatiota, etenkin jos suolen serosa on alkanut repeillä. Tämä on yleistä erityisesti keekumissa paksusuolitukospotilailla, jos ileokekaaliläppä (valvula Bauchini) on tiivis eikä päästä paksusuolieritettä purkautumaan ohutsuoleen.

Nesteen kertyminen suolistoon sekä suolitukokseen liittyvä oksentelu voivat johtaa merkittävään elimistön kuivumiseen ja elektrolyyttitasapainon häiriöihin, jotka johtavat virtsantulon heikkenemiseen, happo-emästasapainon häiriöihin ja jopa hemodynaamisiin ongelmiin.

Oireet, tutkiminen ja alkuvaiheen hoito

Mekaanisen suolitukoksen tyypillisiä oireita ovat aaltomainen, kohtauksittain jopa muutaman minuutin välein tuleva, keskellä vatsaa tuntuva vatsakipu, vatsan turvotus ja suolen toimimattomuus sekä oksentelu. Nopeasti alkanut oksentelu, joka helpottaa kipua sekä vähäinen vatsan turvotus viittaavat ohutsuolen alkuosan tukokseen, kun taas voimakas vatsan turvotus ja myöhään tuleva oksentelu viittaavat distaalisempaan tukokseen. Tukoksen jatkuessa oksennus muuttuu tyypillisesti ulostemaisemmaksi eli fekaaliseksi. Jos kohtauksittainen kipu muuttuu voimakkaaksi, jatkuvaksi kivuksi, se saattaa olla merkki kehittyvästä strangulaatiosta. Suolitukokseen liittyvä nestetasapainohäiriö ilmenee potilaan voipumuksena, virtsan tummumisena ja sen määrän vähenemisenä, sekä verenpaineen laskuna ja pulssin kiihtymisenä.

Esitiedoissa tulee erityisesti kiinnittää huomiota aiempiin vatsan alueen leikkauksiin, sairaalahoitoihin ja lääkitykseen. Nykytilan arvioinnissa olennaista on kipuanalyysi sekä muiden oireiden tarkka selvittäminen. Annettu voimakas kipulääke saattaa vaikeuttaa kivun voimakkuuden arviointia. Tästä johtuen kivun lääkitsemistä on tarkoin harkittava, kunnes diagnoosi tai hoitolinja on selvillä. Kliinisessä tutkimuksessa peritoniittiin viittaava yleistynyt vatsapeitteiden aristus ja lihassuoja tulee ensin sulkea pois. Mahdollisten tyräporttien tutkiminen on aina tärkeätä. Vatsan auskultaatio paljastaa mekaanisen tukoksen tyyppilöydöksen: kireät, metallisointiset tai lorahtavat suoliäänet sekä potilasta heilutettaessa kuuluvan loiskinnan. Suoliäänten puuttuminen loiskivassa vatsassa voi olla merkki joko primaarista suolilamasta tai pitkälle ehtineestä mekaanisesta tukoksesta, johon yleensä liittyy myös voimakas kipu, peritoneaaliärsytys ja yleisoireita.

Suolitukos on kliininen diagnoosi. Suolitukoksen sijainnin selvittelyssä on natiivivatsaröntgenkuva varsin luotettava. Laajentuneet ohutsuolenmutkat ja pysty- tai kylkikuvassa näkyvät nestevaakapinnat viittaavat suolitukokseen. Mikäli yhtään laajentunutta paksusuolimutkaa ei ole tunnistettavissa, kyse on ohutsuolen tai keekumin tukoksesta. Laaja keekum viittaa paksusuolitukokseen ja sigmavolvuluksen merkkinä nähdään usein oikealle ylös suuntautuva laaja sigmamutka.

Kun diagnoosi ja tukoksen sijainti on selvitetty, määräytyy jatkohoito näiden löydösten perusteella. Kaikille potilaille tulee kuitenkin asentaa nenämahaletku mahasuolikanavan yläosan dekomprimoimiseksi ja oksennusten sekä mahdollisen aspiraatiovaaran vähentämiseksi. Neste- ja elektrolyyttitasapainon hoidon edellyttämät laboratoriokokeet tulee ottaa varhain ja potilaan nesteytys aloittaa suonensisäisellä nesteen annolla. Jos virtsantulo on niukkaa, edellyttää sen ja nestehoidon vasteen seuraaminen virtsakatetrin laittoa ja tuntidiureesin mittaamista.

Ohutsuolitukos

Strangulaatio ja kureutunut ulkoinen tyrä

Voimakas, jatkuvaksi muuttunut kipu, selvästi sairaannäköinen potilas, peritoneaaliärsytys tai tuntuva, kivulias resistenssi, yleisoireet, kuten kuume ja takykardia sekä kohonnut CRP-taso ja leukosytoosi voivat viitata strangulaation kehittymiseen. Sen perusteltu epäily riittää päivystysleikkauspäätöksen tekemiseen eikä aikaa vieviä röntgen- tai laboratoriotutkimuksia ole syytä tehdä. Vähäoireisimmille potilaille voidaan tehdä vatsan tietokonetomografiatutkimus, jonka osuvuus suolen tai sen osan verenkiertovajauksen toteamisessa on viime vuosina parantunut.

Kureutunut, reponoitumaton tyrä on aihe päivystysleikkaukseen eikä lisätutkimuksia ole tarve tehdä, jos kliininen diagnoosi on selvä.

Yksinkertainen ohutsuolitukos

Mekaaninen, kiinnikkeiden aiheuttama ohutsuolisuolitukos ilman viitteitä strangulaatiosta hoidetaan aluksi nenämahaletkulla ja nestetasapainon korjauksella. Mikäli 24-48 tunnin kuluessa tapahtuu kliinistä paranemista (vatsakivun, turvotuksen, aristuksen, nenämahaletkueritteen määrän väheneminen, suolen osittainen toimiminen), konservatiivista hoitoa jatketaan. Mikäli edistystä ei tapahdu, tehdään nenämahaletkun kautta suoliston varjoainekuvaus vesiliukoisella varjoaineella. Mikäli varjoaine etenee paksusuoleen 24 tunnissa, kyseessä on osittainen ohutsuolitukos, jolloin konservatiivista hoitoa jatketaan. Mikäli varjoaine ei etene paksusuoleen 24 tunnissa, kyse on täydellisestä tukoksesta, joka edellyttää leikkaushoitoa. Muita leikkaushoitoa edellyttäviä tilanteita ovat strangulaatioepäily, röntgentutkimuksessa verifioitu tai epäilty suoliperforaatio tai sen välitön uhka (laaja keekum) sekä kiinniketukos, joka ei konservatiivisesta hoidosta huolimatta laukea useamman päivän aikana.

Ohutsuolitukos potilaalla, jolla ei ole aiempia vatsaleikkauksia, on useimmiten syytä leikata päivystyksenä. Hyväkuntoisella potilaalla voidaan tehdä etiologiaa selvittäviä lisätutkimuksia.

Paksusuolitukos

Natiivimaharöntgenkuvassa todettu laajentunut paksusuoli tai sen osa viittaa paksusuolitukokseen. Mikäli potilas on hyvin kivulias, tutkittaessa todetaan yleistynyt peritoniitti tai jos röntgenkuvissa nähdään ilmaa vapaassa vatsaontelossa (perforaatio) tai voimakkaasti laajentunut keekum (uhkaavan perforaatio), on pikainen päivystysleikkaus tarpeen. Epäselvissä tilanteissa ja etenkin epäiltäessä sigmavolvulusta, voidaan leikkauspöydällä tehdä ennen leikkauksen aloittamista paksusuolen tähystys, jonka avulla volvulus saadaan usein ainakin tilapäisesti laukeamaan. Valtaosa potilaista joudutaan kuitenkin leikkaamaan. Keekumvolvulus vaatii lähes aina päivystysleikkauksen.

Hyväkuntoisen potilaan paksuolitukoksen selvittelyinä tehdään kiireellisyydestä ja tukoksen vaikeusasteesta riippuen röntgentutkimuksia (matala koolon vesiliukoisella varjoaineella tai vatsan tietokonetomografia) ja/tai paksusuolen tähystystutkimus. Tarkoituksena on varmistaa, että kyse on mekaanisesta tukoksesta ja selvittää tukoksen syy. Mekaanisen paksusuolitukoksen hoito on useimmiten kirurginen. Leikkausajankohta ja leikkaustoimenpide määräytyvät perforaatiouhan ja todennäköisen etiologian perusteella.

Paralyyttinen ileus

Suolilama eli paralyyttinen ileus on normaali fysiologinen reaktio vatsaleikkauksen jälkeen, mutta se korjaantuu itsestään muutamassa tunnissa tai päivässä. Se voi myös olla seurausta neurologisesta tai endokriinisestä taudista, elektrolyyttihäiriöistä, myrkytyksistä tai joidenkin lääkkeiden käytöstä. Kun mekaaninen tukos on suljettu pois, ileuksen hoito on konservatiivinen ja koostuu nenämahaletkulla tehtävästä dekompressiosta, nestehoidosta, elektrolyyttihäiriöiden korjauksesta, mahdollisten provosoivien tekijöiden tai lääkkeiden poistamisesta sekä suoliston peristaltiikkaa stimuloivasta lääkehoidosta. Potilaan ja lääkärin kärsivällisyys tilan pitkittyessä on tärkeätä, koska leikkaushoidolla ei suolen parempaa dekompressiota lukuun ottamatta ole hoidollista merkitystä.

Paksuolen pseudo-obsruktion hoito on ensisijaisesti konservatiivinen. Yleisten hoitoperiaatteiden lisäksi voidaan lama yrittää laukaista joko neostigmiinillä tai endoskooppisesti kolonoskoopilla. Perforaatio tai epäonnistunut konservatiivinen ja endoskooppinen hoito ovat perusteita leikkaushoidolle.

Ureterkivikohtaus

Tyypillisinä oireina ovat kyljessä tuntuva koliikkimainen, joskus saman puolen nivuseen säteilevä kipu ja mikroskooppinen hematuria. Kipu voi olla varsin voimakas, mutta reagoi yleensä hyvin kipulääkkeille. Diagnoosi tulee varmistaa kirurgisessa yksikössä kuvantamistutkimuksilla (kylkikipu-TT). Hoito on yleensä konservatiivinen. Voimakas hydronefroosi (UÄ) edellyttää päivystysluontoista urologin tai kirurgin konsultaatiota etenkin, jos tilaan liittyy samanaikainen infektio.

Akuutti pankreatiitti

Akuutti pankreatiitti on Suomessa varsin yleinen päivystysajan ongelma. Tautia on epäiltävä etenkin runsaan alkoholinkäytön jälkeen. Toiseksi yleisin syy on sappitiehytkivet ja muita aiheuttajia ovat eräät lääkeaineet, ulkustaudin penetraatio haimaan, vatsatrauma ja jotkut harvinaiset metaboliset syyt. Myös haimatiehyiden endoskooppiseen kuvantamiseen (ERCP) liittyy pankreatiitin riski. Valtaosa haimatulehduksista on lieviä.

Diagnoosi

Tyypillinen suomalainen pankreatiittipotilas on nuorehko, roteva mies, jonka vatsakivut liittyvät runsaaseen alkoholin käyttöön. Kipu on alkuvaiheessa varsin voimakas ja tuntuu ylävatsalla vyömäisenä. Vatsa käy pömpöttäväksi, suoliäänet vaimenevat ja usein potilas oksentelee. Vaikea-asteisessa (nekrotisoivassa) haimatulehduksessa voidaan todeta ihon mustelmatyyppistä epävärisyyttä navan ympärillä (Cullenin oire) tai kyljissä (Grey Turnerin oire).

Plasman ja virtsan amylaasipitoisuudet ovat alkuvaiheessa yleensä selvästi koholla. Lievää amylaasiarvojen kohoamista voi esiintyä monissa muissakin akuutin vatsan tiloissa. Tavallisesti amylaasiarvot palautuvat muutamassa päivässä ennalleen eivätkä korreloi pankreatiitin vaikeusasteeseen. Toistuvien pankreatiittien seurauksena amylaasitasot saattavat myös pysyä normaaleina. Paras indikaattori taudin vaikeusasteesta on CRP, joka vaikeassa taudissa kohoaa nopeasti varsin korkealle. Haiman seudun turvotuksen seurauksena kehittyy nopeasti metebolisia häiriöitä ja paheneva dehydraatio, joka todetaan elektrolyyttejä seuraamalla. Metabolinen asidoosi viittaa vaikeaan pankreatiittiin.

Vatsan tietokonetomografia on välttämätön taudin vaikeusasteen arvioinnissa lukuun ottamatta hyvin lieviä haimatulehduksia. Tutkimus tehdään kiireellisenä, mikäli potilaalla on diffuusin peritoniitin taudinkuva, mutta ilman laskimonsisäisesti annettua varjoainetehostusta jos kreatiniiniarvo on koholla tai virtsaneritys on niukkaa.

Hoito

Kaikki akuutit pankreatiitit edellyttävät sairaalahoitoa. Hoito aloitetaan runsaalla nesteytyksellä hemodynamiikkaa ja diureesivastetta seuraten. Lievää pankreatiittia sairastavat potilaat toipuvat varsin nopeasti jo tällä hoidolla. Vaikea-asteinen (nekrotisoiva) pankreatiitti edellyttää tehovalvontatasoista hoitoa, invasiivista elintoimintojen monitorointia sekä vatsaontelon sisäisen paineen säännöllistä mittaamista. Runsas nestehoito, hapetuksesta huolehtiminen, antibioottihoito ja munuaistoiminnan tukeminen ovat oleellisia vaikeamman haimatulehduksen hoidossa. Leikkaushoidon suhteen ollaan nykyään erittäin pidättyväisiä, mutta osalle potilaista joudutaan tekemään kuolioon menneen haimaa ympäröivän rasvakudoksen poistoleikkaus (nekrosektomia) 3-4 viikon kuluessa taudin alusta.

Akuutin pankreatiitin alkuvaiheen jälkeen syntyy usein komplikaationa pseudokysta, mihin viittaavat uudelleen alkanut kipu, kuumeilu ja resistenssin ilmaantuminen. Akuutin vaiheen nestekertymien hoito on usein konservatiivista, ellei kyseessä ole infektoitunut pseudokysta, joka vaatii usein ulkoisen (perkutaanisen) tai sisäisen (kystogastrostooma) dreneerauksen.

Ulkusperforaatio

Uusista happosalpaajalääkkeistä - H2-salpaajat ja protonipumppuinhibiittorit (ppi) - huolimatta maha- ja pohjukaissuolihaavojen komplikaatiot eivät ole olennaisesti vähentyneet. Haavan puhkeaminen eli perforaatio voi olla ulkustaudin ensimmäinen ilmentymä.

Diagnoosi

Mahalaukun tai duodenumin alkuosan peptisen haavan perforaatiolle ovat tyypillisiä aiempi ulkustautianamneesi, johon liittyvät särkylääkkeiden käyttö ja närästysoireet. Kuten perforaatioissa yleensäkin alkaa ulkusperforaatiokipu tavallisesti hyvin nopeasti tai ainakin pahenee hyvin äkillisesti. Kipu tuntuu erittäin voimakkaana alusta alkaen, mutta nopeasti kehittyvän diffuusin peritoniitin takia kipu laajenee koko vatsaan. Natiiviröntgenkuvassa nähdään suoliston ulkopuolista ilmaa vatsaontelossa, mikä itsessään on yleensä leikkausaihe. On kuitenkin hyvä muistaa, että vapaan ilman puuttuminen vatsaontelosta ei sulje pois perforaatiota, joka saattaa olla vatsapaidan, suoliliepeen tai suolen peittämä.

Hoito

Heti perforaatioepäilyn vahvistuessa aloitetaan laskimonsisäinen antibioottihoito septisten komplikaatioiden vähentämiseksi. Perforaatio vaatii aina päivystysleikkauksen ja kyseessä on ns. vitaali-indikaatio eli ilman leikkausta potilas todennäköisesti menehtyy. Leikkauksessa todetaan tavallisesti siistireunainen ja pienikokoinen reikä vatsalaukun tai pohjukaissuolen etupinnalla. Reikä suljetaan muutamalla ompeleella ja jos kyseessä on yli 5 mm halkaisijaltaan oleva reikä, suositellaan sen peittämistä myös vatsapaidan rasvalla. Leikkaukseen kuuluu oleellisesti myös vatsaontelon huolellinen huuhtelu ja kanavointi, mikä oleellisesti nopeuttaa potilaan toipumista. Leikkaus voidaan tehdä avoimesti tai laparoskooppisesti.

Divertikuliitti

Akuutin divertikuliitin aiheuttaa divertikkeleihin eli paksusuolen umpipusseihin jäänyt uloste, joka johtaa ao. suolen osan märkäiseen tulehdukseen. Tautiin liittyy rajoittunut suolen puhkeaminen ja suolen viereinen märkäkertymä. Etenkin paksusuolen distaaliosaan liittyvä divertikuloositauti yleistyy iän myötä. Suurimmalla osalla divertikuloosipotilaista tauti on kuitenkin oireeton.

Diagnoosi

Divertikuliittipotilaalla on usein tyypillinen anamneesi. Ummetus, suolen toiminnan epäsäännöllisyys ja papanamaiset ulosteet viittaavat divertikuloosiin ja usein potilaalla on tiedossa divertikkelitauti. Divertikuliitin tunnusmerkkinä on "vasemmanpuoleisen" appendisiitin taudinkuva. Potilaalla on kuumeen lisäksi selvä vasemman alavatsan palpaatioarkuus, kivun vaihdellessa tulehduksen vaikeusasteesta riippuen. Vaikka divertikkelin limakalvo usein perforoituukin, on puhkeaminen vapaaseen vatsaonteloon harvinaista. Laboratoriokokeissa todetaan jonkinasteinen CRP- ja leukosyyttiarvojen kohoaminen. Jos divertikuloosi ei ole aiemmin tiedossa voidaan vesiliukoisella varjoaineella varmistaa divertikkeleiden olemassaolo ja poissulkea mahdollinen perforaatio. Yleensä hoito aloitetaan jo kliinisen kuvan perusteella, eikä kolografiaa tai -skopiaa tehdä akuutissa vaiheessa perforaatioriskin takia. Tavallisesti suolen tähystys tehdään runsaan kuukauden kuluttua akuutin tilanteen rauhoituttua. Akuutissa vaiheessa voidaan vatsan tietokonetomografialla todeta divertikkeleiden lisäksi myös mahdolliset absessit ja paksuuntunut suolen seinämä, mikä viittaa divertikuliittiin.

Hoito

Divertikuliitti hoidetaan yleensä konservatiivisesti. Lievissä tapauksissa vähäjätteinen liemiruoka ja suun kautta annettavat antibiootit riittävät hoidoksi. Vaikeammat tulehdukset vaativat sairaalahoitoa nestetiputuksin ja suonensisäisiä antibiootteja. Antibioottien on tehottava sekä aerobisiin että anaerobisiin suolistobakteereihin ja hoitoa jatketaan yleensä 1-2 viikkoa.

Mikäli potilaan tila ei parane toivotulla tavalla tehdään suolen kuvaus vesiliukoisella varjoainetutkimuksella tai TT-tutkimuksella. Mahdollinen absessi voidaan hoitaa perkutaanisella dreneerauksella, mutta peritoniittiin johtanut perforaatio hoidetaan päivystysleikkauksella. Hyvissä olosuhteissa kokenut kirurgi voi resekoida sairaan suolen osan pois ja tehdä primaarianastomoosin mahdollisesti avanteen suojassa. Tavallisimmin kuitenkin sairas suolen osa poistetaan, rektum suljetaan ja tehdään päätesigmoideostomia (Hartmannin leikkaus, kuvat erilaisista paksusuoliavanteista, kohta c). Sigma ja rektum yhdistetään myöhemmin, mikäli potilaan vointi sen sallii.

Yli 50-vuotiailla kaksi ja alle 50-vuotiailla jo yksikin sairaalahoitoa vaatinut divertikuliitti on leikkausaihe. Leikkausta suunniteltaessa on kuitenkin huomioitava potilaan leikkausriskit tarkoin. Elektiivinen sigmaresektio voidaan tehdä avoimesti tai laparoskooppisesti, viimeksi mainitun menetelmän yleistyessä nopeasti parempien leikkaustulosten ansiosta.

Komplikaatiot

Paksusuolen divertikkelitautiin liittyy usein hankalia komplikaatoita, jotka voivat tuoda potilaan päivystykseen tai elektiivisesti poliklinikalle leikkausharkintaan. Divertikkelit voivat aiheuttaa suolen toiminnan häiriöitä ja ummetusta. Tavallisia ovat myös vasemman alavatsan kivut. Toistuvien divertikuliittien seurauksena suolen seinämä voi paksuuntua ja sen seurauksena suolen lumen ahtautuu. Divertikkelit voivat myös vuotaa verta, vuoto on kuitenkin harvoin henkeä uhkaava. Divertikuliitteihin usein liittyvät absessit saattavat liimata sigmasuolen lähielimiin kuten virtsarakkoon, jolloin saattaa kehittyä fistelikäytävä. Oireena on toistuvat ja hankalahoitoiset virtsatieinfektiot sekä kaasun tulo virtsan mukana. Fisteleitä voi myös kehittyä muihin suolen osiin tai naisilla, joilta kohtu on poistettu, emättimeen. Vakavin divertikuliitin komplikaatio on suolen puhkeaminen. Lievimmissä muodoissaan kyseessä on mikroperforaatio, jossa suolen sisältöä ei pääse vatsaonteloon, mutta suuremmissa perforatioissa kyseessä on usein ns. fekaaliperitoniitti.

Akuutti suoli-iskemia

Ylemmän suolilievevaltimon tukos tromboosin tai embolian pohjalta esiintyy erityisesti iäkkäillä, arterioskleroosia sairastavilla tai eteisvärinäpotilailla. Tila on suhteellisen harvinainen, insidenssi on 8,6/100 000/v. Taudin epäily riittää syyksi potilaan siirtämiseen viipymättä kirurgiseen yksikköön.

Diagnoosi

Suoli-iskemia aiheuttaa voimakkaan, äkillisen kivun, joka voi olla suhteettoman kova vatsanpeitteiden pehmeyteen nähden, sillä peritoneaaliärsytys tulee vasta useamman tunnin kuluttua. Laboratoriotutkimuksissa voi näkyä kudoshypoksia (kohonnut laktaatti, iso emäsvaje). Normaali D-dimeeri-arvo ei sovi suolistoiskemiaan. Varjoainetehosteinen TT on usein diagnostinen.

Hoito

Taudin selvä epäily riittää indikaatioksi päivystyslaparotomiaan. Verisuonitukoksen hoitona on embolektomia, endarterektomia tai ohitus (laskimolla jos tehdään suoliresektio) sekä kuolioon menneen suolenosan resektio. Postoperatiivisen hoidon kulmakiviä ovat nestetasapainohäiriöiden korjaus, antibioottihoito, antitromboottinen hoito sekä vatsapaineen mittaus mahdollisen kohonneen vatsaontelon sisäisen paineen toteamiseksi. Uusintaleikkaus eli ns. second look laparotomia tehdään 1-2 vrk:n kuluttua, jos suolen vitaliteetti oli ensimmäisessä leikkauksessa epäselvä. Alkuvaiheen jälkeen selvitetään mahdollisen embolisaation syy.

Peritoniitti

Yleistynyt vatsakalvotulehdus eli peritoniitti tarkoittaa vatsaontelon sisäistä inflammatorista tilaa, joka useimmiten liittyy bakteeri-infektioon. Kliinisesti peritoniitti ilmenee vakavana, septisenä yleissairautena, jonka taudinkuvaa hallitsevat koko vatsalla tuntuva kipu, kauttaaltaan jännittyneet ja aristavat vatsanpeitteet sekä suolilama. Elintoimintojen häiriintyminen on samanlaista kuin muissakin septisissä tiloissa, minkä vuoksi käytetään myös käsitettä abdominaalisepsis. Peritoniittiin liittyvä kuolleisuus on edelleenkin merkittävää ja valtaosa fataaleista peritoniiteista johtaa muiden, aiemmin terveiden elinten toimintahäiriöön.

Peritoniittityypit luokitellaan yleensä kolmeen kategoriaan: primaari-, sekundaaari ja tertiaariperitoniitti, joista sekundaariperitoniitti on ylivoimaisesti yleisin. Sekundaariperitoniitin yleisin syy on mahasuolikanavan perforaatio, joka puolestaan useimmiten aiheutuu tulehduksellisesta tai iskeemisestä tautiprosessista. Tyypillisiä syitä ovat perforoitunut appendisiitti tai sigmadivertikuliitti. Peptinen mahalaukun tai pohjukaissuolen haava on myös yleinen peritoniitin aiheuttaja. Myös ulkoiset, terävät tai tylpät traumat sekä niellyt terävät vierasesineet voivat aiheuttaa mahasuolikanavan perforaation samoin kuin endoskooppiset ja kajoavat radiologiset toimenpiteet. Maligniteettti on perforaation syynä vain harvoin, useimmiten kyseessä on paksusuolisyöpä.

Sappirakon puhkeaminen aiheuttaa sappiperitoniitin, joka voi aluksi olla enemmän kemiallisen ärsytyksen aiheuttama vatsakalvon tulehdusreaktio. Yleensä sappirakon perforaatio on kuitenkin seurausta viivästyneestä akuutin kolekystiitin hoidosta, jolloin sapen bakteeri-infektio on jo tapahtunut. Myös aluksi rajoittunut infektiopesäke, kuten infektoitunut haiman pseudokysta, pyosalpinx tai maksa-absessi voi puhjeta vapaaseen vatsaonteloon ja aiheuttaa yleistyneen sekundaariperitoniitin.

Oireet ja diagnoosi

Peritoniitin oireet voidaan jakaa yleis- ja paikallisiin oireisiin. Yleisoireita ovat mm. yleistilan nopea huononeminen, kuume, tuskaisuus ja joskus sekavuus sekä elimistön kuivumiseen viittaavat oireet. Vatsakipu on tyyppioire ja saattaa alkaa ja pysyä epämääräisenä, koko vatsalla tuntuvana kipuna tai tuntua korostuneena sairaan elimen kohdalla.

Kliinisessä tutkimuksessa yleistilan huolellinen ja harkittu arviointi on tärkeätä. Oksentelu, suolilama ja kuume ovat voineet johtaa elimistön kuivumiseen, jonka korjaaminen tulee aloittaa viipymättä. Tärkein kliininen tutkimus on vatsan palpaatio. Se tulee tehdä huolellisesti ja rauhallisesti potilaan reaktioita seuraten aloittaen vähiten kipeästä alueesta. Keskeinen kysymys on: Onko maksimaalisesta kipukohdasta etäämmällä tai koko vatsan alueella vatsanpeitteiden aristusta ja lihassuoja? Mikäli on, on kyse peritoniitista, ellei toisin osoiteta. Kokeneen kirurgin suorittama vatsan palpaatio on diagnostiikan kulmakivi.

Kliininen arvio yleistyneestä peritoniitista riittää päivystysleikkauspäätökseen, ellei potilaalla ole selviä viitteitä konservatiivisesti hoidettavasta taudista (esim. primaariperitoniitti, akuutti pankreatiitti). Laboratoriotutkimuksista peritoniittidiagnoosia tukevat koholla olevat tulehdusarvot (CRP, leukosytoosi). Ripeä preoperatiivinen elimistön homeostaasin korjaus ja häiriintyneiden elintoimintojen tukeminen on suositeltavaa ja sen arvioimiseksi otettavat neste-, elektrolyytti, happo-emästasapainoa mittaavat laboratoriokokeet ovat hyödyllisiä, mutta ne eivät saa kohtuuttomasti viivästyttää leikkaushoitoa.

Mikäli peritoniittidiagnoosi on epäselvä, se tulee varmistaa tai poissulkea radiologisilla tutkimuksilla. Natiivivatsaröntgenkuvassa näkyvä vatsaontelon ilma tukee perforaatioperitoniittidiagnoosia, mutta sen puuttuminen ei sulje sitä pois. Paras yksittäinen tutkimus tilanteen selvittämiseksi on varjoainetehosteinen (jos munuaisfunktio on normaali) tietokonetomografia, joka paljastaa paitsi peritoniitille tunnusomaisen mesenteriumin rasvan juosteisuuden ja sameuden, sairaan elimen rakenteellisen poikkeavuuden sekä ylimääräisen peritoneaalinesteen olemassaolon. Pienet intra- tai retroperitoneaaliset ilmakuplat, jotka eivät näy tavallisessa röntgenkuvassa näkyvät TT:ssä. Mahasuolikanavan perforaation osoittaminen varjoainetutkimuksella tulee kyseeseen lähinnä vähäoireisilla potilailla, joiden infektiofokuksen lähtökohta on epäselvä.

Hoito

Peritoniitti hoidetaan varhaisella leikkaushoidolla, kattavalla antimikrobilääkityksellä sekä elintoimintoja tukevalla ja korjaavalla tehohoidolla. Päivystysleikkaus voidaan kirurgin kokemuksesta riippuen tehdä laparoskooppisesti tai laparotomiasta, jolloin yleensä käytetään keskiviiltoa. Ensin identifioidaan peritoniitin syy, joka eliminoidaan suturoimalla, resekoimalla tai diversiolla (eli tekemällä suoliavanne). Vatsaontelo huuhdellaan runsaalla nestemäärällä ja kanavoidaan.

Antimikrobinen lääkehoito aloitetaan mahdollisimman pian ja alkuvaiheessa se kohdistetaan todennäköisimpään bakteerilöydökseen. Vaikka mahasuolikanavan yläosassa esiintyy taudin alkuvaiheessa ensisijaisesti aerobisia ja anaerobisia kokkeja ja alaosassa aerobisia koliformisia sauvoja ja anaerobisia bakteereita (Bacteroides fragilis-ryhmä, streptokokit ja klostridit), aloitetaan perforaatioperitoniittiepäilyn vuoksi yleensä antibioottihoito, joka kattaa kaikki tai useimmat yllämainitut bakteerit. Monissa sairaaloissa on sairaalakohtainen antibiottisuositus, josta ei ole syytä poiketa muuten kuin erikoistapauksissa.

Jo ennen leikkausta aloitettua neste- ja muuta tukihoitoa jatketaan leikkauksen aikana ja sen jälkeen. Kaikki potilaat, joilla on merkittävä peruselintoimintojen (hengitys, verenkierto, munuaistoiminta) häiriö tai muu vaikean sepsiksen taudinkuva, kuuluvat teho-osastole.

Kirjallisuutta

Mäkelä J, Paimela H, Roberts P. Akuutti vatsa. Kirjassa: Kirurgia (Roberts P, Alhava E, Höckerstedt K, Kivilaakso E, toim). Kustannus Oy Duodecim 2004, s. 267-290.

Leppäniemi A, Ala-Opas M, Haapiainen R, Kemppainen E, Lepäntalo M, Pettilä V, Sipponen J, toim. Päivystyskirurgian opas. Kustannus Oy Duodecim 2006.

Höckerstedt K, Färkkilä M, Kivilaakso E, Pikkarainen P, toim. Gastroenterologia ja hepatologia. Kustannus Oy Duodecim 2007 (painossa).

Takaisin lukuun Ruuansulatuselinten sairaudet.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko