Vanhusten psyykkiset häiriöt

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Ilkka Winblad

Vanhukset muodostavat hyvin heterogeenisen joukon, jolle on yhteistä vain korkea ikä. Osa heistä pystyy säilyttämään hyvän psyykkisen ja fyysisen terveytensä ja sosiaalisen riippumattomuutensa korkeaan ikään, osaa koettelee monisairastavuus ja lisääntyvä avun tarve. Sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä joutuu huolehtimaan kasvavasta vanhusväestöstä yhä laajemmin, sillä esimerkiksi leskeytyminen ja lasten ikääntyminen tai muutto paikkakunnalta aiheuttavat sen, että harvalla korkean iän saavuttaneella on enää auttaja omasta takaa.

Vanhusten mielenterveyshäiriöiden yleisyys

Mielenterveyshäiriöitä on viidenneksellä yli 75-vuotiaista. Ne ovat samoja kuin nuoremmillakin, mutta niiden ohella vanhuksilla on usein somaattisiin sairauksiin liittyviä psykiatrisia oireita. Vanhusten alttiutta mielenterveyshäiriöille lisäävät iän myötä yleistyvät näön, kuulon ja liikkumiskyvyn ongelmat sekä väistämättä tapahtuvat menetykset ihmissuhteissa. Ne vähentävät osallistumista ja virikkeiden saantia.

Vanhusten mielenterveyshäiriöiden taudinkuva

Vanhusten tavallisimpia psyykkisiä häiriöitä ovat mielialahäiriöt, ahdistuneisuushäiriöt, psykoosit ja elimelliset mielenterveyshäiriöt. Vanhus kokee ja ilmaisee psyykkisen pahan olonsa usein ruumiillisina oireina kuten särkyinä, kipuina ja hengenahdistuksena. Vanhuksia hoitavan lääkärin on pyrittävä selvittämään, mikä merkitys oiremuodostuksessa on somaattisilla, mikä psyykkisillä tekijöillä.

Vanhusten mielenterveyshäiriöiden hoito

Vanhukset käyttävät tarpeeseensa nähden vähän mielenterveyspalveluja. Tämä johtuu osittain siitä, että he itse ja toisinaan terveydenhuoltohenkilöstökin tulkitsee ongelmat virheellisesti vain ikääntymisestä johtuviksi.

Vanhuksen psyykkisten ongelmien hoitaminen on usein yhteistyötä vanhushuollon työntekijöiden ja omaisten kanssa. Tarpeen vaatiessa voidaan auttajien piiriä laajentaa koskemaan muitakin vanhuksen sosiaaliseen verkostoon kuuluvia henkilöitä (naapuri, lähikauppias, kylätaksi).

Vanhusten hoidossa on keskeistä psykoterapeuttinen asenne, mitä tarkoittaa vanhusten ongelmien kiireetön kuuntelua, empaattista suhtautumista ja tuen antamista. Supportiivisen psykoterapian perusteiden tulisikin kuulua jokaisen vanhuksia hoitavan lääkärin osaamiseen. Nihilistiset asenteet vanhusten terapioita kohtaan ovat väistymässä. Psykiatrin konsultaatio vaativamman psykoterapian järjestämiseksi voi tarjota ratkaisun ongelmatilanteeseen.

Vanhusten psyykenlääkitystä on käsitelty myöhemmin.

Vanhuksen unettomuus

Unettomuus (F51) on useimmiten sairauden tai elämäntilanteen aiheuttama oire. Sen yleisyys lisääntyy iän myötä. Seuraavassa käsitellään vanhusten unihäiriöiden erityispiirteitä.

Vanhusten unihäiriöiden perusfysiologia

Vanhusten yöunessa kevyiden S1- ja S2-univaiheiden osuus kasvaa, syvän S4-unen ja REM-unen määrä vähenee. Tämä voi ilmetä yöllisinä heräämisinä, mikä kuitenkin kuuluu normaaliin nukkumiseen eikä siten ole syy unilääkkeen käytölle.

Vanhusten unettomuuden esiintyvyys

Toistuvasta unettomuudesta kärsii 12 % vanhuksista. Vuoden aikana käyttää unilääkkeitä yli 75-vuotiaista 40 %. Laitosvanhuksista saa unilääkkeitä yli puolet.

Vanhusten keskuudessa unilääkkeiden käyttö köykäisin tai väärin perustein on yleistä.

Unettomuuden taudinkuva vanhuksilla

Psykofysiologinen eli toiminnallinen unettomuus on yleisin. Se liittyy stressiin, elämäntilanteeseen (yksinäisyys, turvattomuuden tunne), äkillisiin elämänmuutoksiin (sairastuminen, suru) ja ulkoisiin häiriötekijöihin kuten meluun tai nukkumaanmenoajan muutoksiin. Vanhukset ovat niille herkkiä.

Unettomuus liittyy hyvin usein ongelmallisena dementiaan ja muihin rappeuttaviin aivosairauksiin sekä kroonisiin verenkierto- ja tuki- ja liikuntaelimistön sairauksiin.

Vanhuksen unettomuuden diagnostiikka

Vanhuksen unettomuutta tutkittaessa on aina otettava selvää, mistä perimmältään on kysymys. Syynä voivat olla:

  • somaattisen sairauden oireet (säryt, hengenahdistus, levottomat jalat, jne)
  • elämäntilanne (huolet, suru, sopeutumisvaikeudet hoitopaikkaan, jne)
  • unihygienian ongelmat
  • mielenterveydenhäiriöt (ahdistuneisuushäiriö, depressio)
  • elimellisen aivosairauden oire
  • lääkkeen sivuvaikutus
  • lääkeriippuvuus
  • kokemuksellinen unettomuus.

Unihygienian arvioimiseksi kuuluu selvittää nukkumistavat (milloin yöpuulle, milloin heräilee, nukkuuko päivällä), nukkumisympäristö (rauhallisuus, lämpötila, sängyn mukavuus, puolison mahdollinen kuorsaus tai levottomuus, jne), päivänviettotavat (tehtävät, virikkeet, ihmiskontaktit, aterioinnit). Sairaalahoitoon joutuminen tuottaa sopeutumisvaikeuksia, joita häiritsevä huonetoveri ei suinkaan vähennä.

Ahdistuneisuushäiriöön tai depressioon liittyvät usein nukahtamisvaikeudet ja varhainen herääminen ("väsyttää, muttei nukuta"), joskus liikanukkuminen.

Monet lääkeaineet, kuten antikolinergit, levodopa, tyroksiini ja eräät verenpainelääkkeet voivat aiheuttaa univaikeuksia, samoin alkoholi ja tupakka. Hyvin lyhytvaikutteisten nukahtamislääkkeiden käyttöön liittyy varhaista heräilyä. Mahdollisten psyyken lääkkeiden ottamisajankohta on myös syytä tarkistaa; illalla otettu antidepressiivi saattaa olla valpastuttava ja joiltakin vanhuksilta haloperidoli tai perfenatsiini voi viedä yöunet.

Unettomuus voi olla myös kokemuksellista: vanhus valittaa valvoneensa koko yön vaikka olisi nukkunut sikeästi.

Nukkumispäiväkirjasta voi olla suurta hyötyä selvittelyssä. Kliinisfysiologisia erikoistutkimuksia tarvitaan harvoin.

Vanhusten unettomuuden hoito

Kun unihäiriön syyksi todetaan unihygienian ongelma, jokin sairaus tai sen oire, hoito on sen mukainen. Unihäiriöisen tulisi pidättäytyä kahvista, teestä ja liikuntaharrastuksesta kuusi tuntia ennen nukkumaanmenoa. Vanhustenhuollon laitoksissa saatetaan unilääke antaa jo klo 18-20 aikaan. Aamuyöheräilyn hoito on tällöin lääkkeen jaon myöhentäminen, ei vahvempi unilääke.

Sairaalasta päästettäessä vanhukselle määrätään kotiin usein sama lääkitys kuin osastolla ollessa. Unilääkkeiden jatkamisessa on oltava erityisen kriittinen ja varsinkin silloin, kun vanhus ei ennen sairaalan joutumista ollut niitä käyttänyt.

Unilääkkeitä tulisi määrätä vain tilapäiskäyttöön ja otettavaksi esim. enintään kolmena iltana viikossa. Lisäannoksen ottamisesta keskellä yötä on varoitettava. Lyhytvaikutteisista tematsepaami (10 mg) tai oksatsepaami (15 mg) ja vaikutukseltaan niitä muistuttavat tsopikloni (3,75-7,5 mg), tsaleploni (5 mg) ja tsolpideemi (5 mg) soveltuvat nukahtamislääkkeeksi. Pidempivaikutteiset (diatsepaami 2-5 mg tai nitratsepaami 5 mg) pidentävät yöunta, mutta kumuloitumisvaaran takia erityisesti niitä tulisi käyttää vain 2-3 yönä viikossa. Yleensä SSRI-antidepressiivien ja MAO-estäjien unta kohentavan vaikutuksen viive saattaa olla viikkoja. Nopeammin vaikuttavat mirtatsapiini (15-30 mg), venlafaksiini (37,5 mg) ja tratsodoni (50 mg) voivat olla soveliaita masennukseen liittyvän unettomuuden hoidossa.

Unettomuuden hoidon seuranta

Hoidon onnistuminen on syytä arvioida 2-3 viikon kuluttua ensi käynnistä ja aina kun reseptiä tarjotaan uudistettavaksi. Unilääkkeen teho heikkenee parissa kolmessa viikossa. Vanhusta voi auttaa nukkumaan jo tieto siitä, että lääke on yöpöydällä kaiken varalta Pitkäaikaisen käytön lopettaminen ei onnistu äkillisesti, vaan asteittain uusintakäyntien tukemana. Laitosvanhusten unilääke on muistettava lopettaa.

Vanhusten ahdistuneisuushäiriöt

Vanhusten ahdistuneisuushäiriöiden taustalla on sekä biologisia että psykologisia, usein elämäntapahtumiin liittyviä tekijöitä. Seuraavassa käsitellään vanhusten häiriöiden erityispiirteitä. Ahdistuneisuushäiriöiden yleinen esittely on esitetty kappaleessa Ahdistuneisuushäiriöt.

Vanhusten ahdistuneisuushäiriöiden yleisyys ja taudinkuva

Noin 5 %:lla vanhuksista on ahdistuneisuushäiriöitä. Sekamuotoinen ahdistusmasennushäiriö on heillä melko yleinen. Psykoottiseen häiriöön liittyy myös usein ahdistuneisuutta. Paniikkihäiriö on harvinaisempi kuin nuoremmilla.

Ahdistuneisuuden oireita ovat pelkotilat, uhan kokemiset, jännittyneisyys, levottomuus, unettomuus ja väsähtäminen sekä somaattiset oireet kuten sydämen tykytys ja hikoilu. Hypokondria, jossa potilaan huomio on suhteettoman huolestuneesti kiinnittynyt omaan elimistöön ja sen toimintaan, on vanhuksilla varsin yleistä.

Vanhusten ahdistuneisuushäiriöt ovat usein alkaneet jo keski-iässä tai sitä varhaisemmin. Somaattiset sairaudet tai elämäntilanteen muutokset voivat olla laukaisevina tekijöinä myöhemmissäkin elämänvaiheissa.

Ahdistuneisuushäiriö tulee erottaa ahdistuksesta, mikä on normaali tunnetila uhkaavaa tekijää vastaan. Jos ahdistusta tuottava ilmiö ei johda sopeutumiseen, vaan jää haittaamaan jokapäiväistä suoriutumista, kyseessä on ahdistuneisuushäiriö. Vanhus voi kuitenkin tarvita tukea ja apua jo ennen kuin tila täyttää diagnostiset kriteerit. Aiemmin oireettomalla vanhuksella alkaneiden ahdistuneisuusoireiden takaa löytyy usein depressio.

Vanhusten ahdistuneisuushäiriöiden diagnostiikka

Ahdistuneisuushäiriön erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon:

  • ahdistus normaalina tunnetilana
  • depressio
  • dementia
  • hoitamaton somaattinen sairaus
  • somaattisen sairauden kriisi
  • lääkkeen sivuvaikutus
  • alkoholin tai diatsepiinien vieroitusoire.

Vanhuus altistaa monille ahdistusta tuottaville elämänmuutoksille ja menetyksille.

Somaattisista sairauksista voivat oiremuodostuksen takana olla esimerkiksi sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt, COPD, dementia, Parkinsonin tauti, delirium, hypertyreoosi, hyperparatyreoosi, keuhkoembolia. Pitkäaikaiseen kipuun ja unettomuuteen liittyy usein ahdistuneisuutta, samoin syövän tai muun vakavan sairauden laukaisemaan kriisiin.

Tavallisia lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa ahdistuneisuutta ovat kortisoni, teofylliini, tyroksiini, aktivoiva antidepressiivi erityisesti hoidon alussa.

Somaattisten sairauksien erotusdiagnostiikassa auttavia tutkimuksia ovat: verenkuva, S-TSH, S-T4-V, S-Ca, MCV, S-gamma-GT, N-peptidi-määritykset, thoraxkuva, spirometria ja EKG.

Vanhusten ahdistuneisuushäiriöiden hoito

Hyvä potilaslääkärisuhde ja psykoterapeuttinen työskentelyote, johon kuuluvat huolien empaattinen kuuntelu, rohkaisu ja tukeminen muodostavat hoidon perustan. Vanhuksen omaisten ja lähiverkostonkin liittäminen asian selvittelyyn ja hoidon ja hoivan suunnitteluun on usein hyödyksi. Vanhusta ei pidä jättää yksin kamppailemaan vaikeuksiensa kanssa. Hänen ottamisensa kotisairaanhoidon, kotipalvelun tai ystäväpalvelun piiriin lisää turvallisten kontaktien määrää. Säännölliset vastaanottokäynnit auttavat vanhusta oireiden hallinnassa.

Jos ahdistuneisuushäiriö esiintyy yhdessä depression kanssa, voidaan käyttää serotoniiniselektiivisiä antidepressiiveja, myös venlafaksiinia (37,5-75 mg), trimipramiinia, doksepiinia (molempien aloitusannos 10 mg/vrk, voidaan tarvittaessa nostaa ad 150 mg/vrk), mianseriinia (10 mg x 1-2, usein ad 30-60 mg/vrk), tratsodonia (25 mg x 1-3, usein ad 100-150 mg/vrk). Mianseriinia käytettäessä muistettava verenkuvakontrollit. Viimeksi mainitut sopivat pieninä annoksina ahdistuneisuuden hoitoon ilman depressiotakin (esimerkiksi syöpäpotilailla). Buspironi (aloitusannos 5 mg x 3) voi vanhuksillakin sopia ahdistuneisuuden hoitoon silloin, kun oireen välitön lievitys ei ole välttämätöntä.

Jos psykoosiin liittyy ahdistuneisuutta, hoidoksi sopii psykoosilääke, esimerkiksi tioridatsiini tai haloperidolin ja bentsodiatsepiinin yhdistäminen tai tsuklopentiksolin ja bentsodiatsepiinin yhdistäminen.

Muissa kuin edellä mainituissa tapauksissa voi käyttää lyhytaikaisesti (2-6 viikkoa) ja pienin annoksin bentsodiatsepiineja (oksatsepaami, loratsepaami), vaikka niiden teho vanhuksilla tahtoo olla heikompi kuin nuoremmilla potilailla.

Kirjallisuutta

Seppälä M: Milloin vanhus tarvitsee unilääkettä? Suom Lääkäril 1997;34:4011-4015

Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T. toim. Kirja: Psykiatria. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2001.

Partinen M, ym: Unettomuus ja sen hoito. Recallmed Oy, Kouvolan Painotalo Oy 1991

Pitkälä K, Hosia-Randell H, Raivio M, Savikko N, Strandberg T. Vanhuksen lääkehoidon karikoita. Duodecim 2006;122:1503-1512.

Isohanni M, Larivaara P, Winblad I: Perusterveydenhuollon psykiatria. Kustannus Oy Duodecim, Gummerus Kirjapaino Oy Jyväskylä 1996.

Kysymykset

  1. Kuinka on meneteltävä, kun vanhus pyytää uusimaan jo pitkään käyttämänsä unilääkkeen reseptin?
  2. Mitä teet, kun äkillisesti puolisonsa menettänyt vanhus pyytää apua vaikeaan oloonsa.

Vanhusten masennus

Pirkko Hiltunen

Masentuneen mielialan lisäksi depressiiviset vanhukset ovat ärtyisiä, itkuisia, apaattisia, hidastuneita tai ahdistuneita ja kiihtyneitä. Masennus voi ilmentyä somaattisina oireina tai niiden ylikorostumisena. Ruokahaluttomuus, laihtuminen, väsymys, uni- ja muistihäiriöt ovat myös merkkejä masennuksesta. Vakavan masennustilan oireita ovat arvottomuuden tunne, itsesyytökset ja itsemurha-ajatukset. Lisäksi masennukseen liittyvät yksinäisyyden tunne, turvattomuus, pelokkuus ja takertuminen läheisiin tai hoitaviin henkilöihin. Pitkäkestoista/toistuvaa masennusta sairastavien kuolleisuusriski on suurempi kuin ei-depressiivisten. Erityisesti masennukseen liittyvä laihtuminen ennustaa vanhuksilla kuolleisuutta.

Vanhusten itsetuhoisuus

Ikääntyneen itsetuhoisuus ilmenee seuraavalla tavalla. Itsemurhaa yrittävät vanhukset onnistuvat aikeessaan useammin kuin nuoret. Sen sijaan itsemurhayritykset ovat vanhuudessa muihin ikäryhmiin verrattuna selvästi vähäisempiä.

Itsemurhalle altistaa tuskainen masennustila, etenkin jos vanhuksella on hypokondrista sairauden pelkoa, epäluuloisuutta ja arvottomuuden tunnetta. Vakava elimellinen sairaus etenkin vanhoilla miehillä altistaa itsemurhalle. Vanhuuden yksinäisyys, eristäytyminen ja elämän kapeutuminen ovat vaikuttamassa itsemurhaan. Alkoholin ja lääkkeiden ongelmakäyttö lisäävät itsemurhariskiä. Aikaisemmat itsemurhayritykset lisäävät uuden yrityksen vaaraa. Vanhus voi päätyä passiiviseen itsemurhaan vähentämällä tai lopettamalla syömisen ja juomisen. Hoidollinen puuttuminen on aiheellinen, jos tilanteessa on psyykkistä sairastamista. On erotettava luonnollinen kuolemaan valmistautuminen ja itsemurhakäyttäytyminen. Itsemurha-ajatukset selvitellään kysymällä elämän laadusta ja tuntemuksista, kuten toivottomuudesta ja kyllästymisestä elämään. Itsetuhoalttiutta epäiltäessä voidaan itsemurha-aikeista kysyä suoraan. Itsemurha-alttiin vanhuksen hoidossa arvioidaan ensin, selviytyykö hän kotona vai tarvitseeko sairaalan antaman suojan.

Masennuksen erotusdiagnostiikka vanhuksilla

Masennus pitää erottaa normaalista menetyksiin ja sairauksiin liittyvästä surusta, joka kylläkin käsittelemättömänä voi johtaa masennukseen. Masennuksen erottaminen dementiasta voi olla vaikeaa, sillä masennus voi ilmetä dementian oirein, jolloin vanhukset valittavat tyypillisesti itse muistihäiriöitä ja huonouttaan. Alkuvaiheen dementiassa voi myös olla masennusta. Toisaalta pitkittynyt depressio, johon hoidolla ei saada vastetta, voi ennakoida dementoitumista. Muihinkin somaattisiin sairauksiin, kuten hypotyreoosiin, hyperparatyreoosiin, B12-vitamiinin puutostilaan ja Parkinsonin tautiin, voi liittyä masennusta. Alkoholi ja lääkkeet voivat aiheuttaa masennusta. Yleisimpiä masennusta aiheuttavia lääkkeitä ovat

  • kortisonit
  • kipulääkkeet: tulehduskipulääkkeet, kodeiini, propoksifeeni
  • sydän- ja verenkiertoelimistön lääkkeet: beetasalpaajat, klonidiini, diureetit, digoksiini
  • Parkinsonin taudin lääkkeet
  • psyyken lääkkeet: bentsodiatsepiinit, psykoosilääkkeet

Diagnoosin perustana ovat huolellinen haastattelu ja mahdollisesti myös läheisten antamat lisätiedot. Somaattinen ja psyykkinen tila tutkitaan. Orgaanisen muistihäiriön syy pitää selvittää ja tarvittaessa huolehtia hoidettavien tapausten hoidosta. Laboratorio- ja röntgentutkimukset ovat aiheellisia, jos epäillään somaattisia sairauksia masennuksen syynä tai selvitetään somaattisen oireen taustaa.

Vanhuksen masennuksen hoito

Kun hoidetaan depressiota, kuunnellaan sekä ruumiin että mielen oireita. Hoito-ote on aktiivinen, tukea antava ja rohkaiseva. Somaattiset sairaudet hoidetaan. Selvitetään psykososiaalinen elämäntilanne ja järjestetään tukitoimia ja suunnitellaan masennuksen yksilöllinen hoito-ohjelma, joka on usein vaativuutensa vuoksi työryhmän yhteistyötä. Masentunut vanhus ei näe itse elämässään vaihtoehtoja ja mahdollisuuksia. Työntekijöiden tehtävänä on ohjata ja motivoida uudenlaiseen toimintaan. Hoidossa on terapeuttinen ote, jossa tarvitaan psykiatrista asiantuntemusta. Aina ei suinkaan tarvitse toteuttaa varsinaisia terapioita, kuten yksilö-, perhe ja ryhmäterapiaa. Esimerkiksi päiväpotilastoiminta tarjoaa mahdollisuuksia vanhusten depression hoidossa.

Valtaosa depression lääkehoitotutkimuksista on tehty fyysisesti terveillä potilailla, joista vain harva on täyttänyt 65 vuotta. Somaattisesti sairailla vanhuksilla masennuslääketutkimuksia on tehty tuskin ollenkaan, joten tieto perustuu yksittäisraportteihin. Depressiolääkitystä aloitettaessa on otettava huomioon yhteensopivuus/yhteensopimattomuus sekä somaattisten sairauksien lääkkeiden että muiden psyykelääkkeiden kanssa. Masennuslääkettä valittaessa ja annosta säädettäessä on huomioitava myös vanhuksen mahdolliset elimelliset sairaudet: sydän- tai verisuonitauti, hengityselinsairaus, neurologinen sairaus kuten epilepsia, aivohalvaus, Parkinsonin tauti tai dementia, silmänpainetauti, munuaissairaus, virtsainkontinenssi, diabetes, kilpirauhassairaus, lisämunuaissairaus, maksasairaus tai vatsahaava.

Lääkehoito on vain osa depression hoitoa. Vanhukset eivät tarvitse eivätkä siedä yhtä suuria lääkeannoksia kuin työikäiset, mutta toisaalta liian pienillä lääkeannoksilla ei saada vastetta, ja lääkehoito on silloin hyödytöntä. Masennuslääkkeen vaikutus tulee yleensä esille 4-8 viikon kuluessa. Masennuslääkettä on syytä käyttää puoli vuotta oireiden väistymisen jälkeen. Jos masennus uusii, niin lääkitystä voidaan jatkaa useampia vuosia. Lääkehoidossa uudentyyppisillä antidepressiiveillä on vähemmän antikolinergisiä sivuvaikutuksia kuin trisyklisillä antidepressiiveillä, ja ne ovat myös vähemmän sydäntoksisia. Suositeltavia ovat mianseriini 10 mg 1-2, usein 30-60 mg/vrk, tratsodoni 25 mg 1-3, usein 100-150 mg/vrk. Tratsodonin katsotaan soveltuvan erityisesti silloin, kun kyseessä on dementoitumiseen liittyvä ahdistuneisuus ja masennus. Mianseriinia käytettäessä on huolehdittava verenkuvakontrolleista kahden viikon välein kahden ensimmäisen hoitokuukauden aikana neutropeniavaaran vuoksi.

Serotoniiniselektiiviset antidepressiivit ovat yleensä hyvin siedettyjä, joskin ne voivat aiheuttaa vapinaa, hikoilua, yliaktiivisuutta ja pahoinvointia. Näitä masennuslääkkeitä ovat sitalopraami 10-30 mg/vrk, fluoksetiini 20 mg/vrk, fluvoksamiini 100 mg/vrk, sertraliini 50 mg/vrk ja paroksetiini 20 mg/vrk. Lähinnä noradrenaliinin takaisin oton estoon perustuva reboksetiini 2 mg x 2/vrk voi myös olla suotuisan vasteen tuova. Turvallisuudesta ja tehosta ei kuitenkaan ole vielä riittävästi näyttöä. Sekä noradrenergiseen että serotonergiseen järjestelmään vaikuttavalla mirtatsapiinilla 15 mg/vrk voidaan hoitaa vakavaa masennustilaa. Sen sivuvaikutuksista on muistettava luuydinsuppressio, transaminaasien nousu ja hypotensio. Venlafaksiini vaikuttaa estämällä noradrenaliinin, serotoniinin ja myös dopamiinin takaisin ottoa keskushermostossa. Aloitusannos on vanhuksilla 37,5 mg/vrk. Annostusta voidaan nostaa korkeintaan 75 mg:aan vuorokaudessa. Edellä mainittuja uuden polven masennuslääkkeitä käytettäessä on muistettava yhteisvaikutukset MAO-estäjien kanssa. Siirryttäessä lääkeryhmästä toiseen on huolehdittava mahdollisesta lääketauosta. MAO-A-estäjällä moklobemidilla (150-300 mg/vrk) on suhteellisen vähän sivuvaikutuksia.

Trisykliset antidepressiivit ovat tehokkaita ja halvempia kuin uuden polven masennuslääkkeet, mutta niillä ovat ongelmana ennen kaikkea antikolinergiset sivuvaikutukset.

Jos masennukseen liittyy psykoottisia oireita, on syytä käyttää masennuslääkkeen lisäksi psykoosilääkettä.

Psykiatriseen (psykogeriatriseen) erikoissairaanhoitoon kuuluvat diagnostisten ongelmien ohella itsemurhaiset ja hoitoon reagoimattomat vanhukset, joiden kohdalla kannattaa harkita myös sähköshokkihoitoa.

Kirjallisuutta

Huttunen M, Hares J. Psyykenlääkkeiden valinta ja käyttö. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino OY;1996.

Bazire S. Psychotropic drug directory 2007. HealthComm UK Ltd. 2007 (painossa).

Vanhuksen paranoia

Paranoialla tarkoitetaan korostunutta epäluuloisuutta ja varuillaan oloa, johon usein liittyy lisääntynyttä sensitiivisyyttä ympäristön ärsykkeille. Epäluuloisuus voi olla kapea-alaista tai kaiken kattavaa. Vääristyneessä ajatusmaailmassaan vanhus on varma ajatustensa paikkansapitävyydestä. Harhaluulot voivat ohjata toimintaa.

Tavallisimpia oireita ovat varastamis- ja häiritsemisharhaluulot. Yleistä on myös vakuuttuneisuus, että kotiin tunkeudutaan tai lähetetään myrkkyä tai kaasuja. Varkausharhaluulot, usein myös mustasukkaisuusharhaluulot, ovat tavallisia dementiaan liittyvässä paranoiassa.

Diagnoosiin päästään selvittämällä oireiden alku ja kulku haastattelemalla vanhusta ja lisätietojen saamiseksi usein myös omaisia ja naapureita. Arvioinnissa on muistettava, että vanhukset voivat todella olla kiusanteon ja jopa rikollisen toiminnan kohteena. Diagnostisia vaihtoehtoja paranoialle ovat delirium eli äkillisesti alkanut sekavuustila, dementia, aivoverenkierron häiriö, depressio, mania tai skitsofrenia. Kyseessä voi olla myös yksin viihtyvä vanhus tai henkilö, jolla on pitkäaikainen alttius epäluuloisuuteen, mutta joka kuitenkin aina selviytyy. Tutkimusohjelmaan kuuluvat esitietojen lisäksi

  • hoidon tarpeen ja kiireellisyyden arviointi
  • somaattisen tilan arviointi. Liittyykö para-noidisuus olemassaolevaan tai akuuttiin sairauteen?
  • psyykkisen tilan arviointi. Selvitetään mahdolliset muistin ja havaintokyvyn häiriöt sekä mieliala huomioiden, onko vanhus mahdollisesti masentunut tai vauhdikas.
  • kontaktinottokyky, yhteistyökykyisyys ja toimintakyky
  • suojautumiskeinot. Onko vanhus puolustusasemissa, aggressiivinen tai pelokas?
  • miten vanhus kertoo? Pystyykö hän itse arvioimaan, erittelemään ja kyseenalaistamaan kertomaansa?
  • psykososiaalisen tilanteen arvioiminen. Tarvitseeko ja ottaako vanhus apua? Onko hän suorastaan heitteillä. Tarvitseeko hän edunvalvojaa?

Paranoian hoito-ohjelmaan kuuluvat paranoiaan liittyvän ahdistuneisuuden ja uhattuna olemisen tunteen lievittäminen lääkehoidolla. Lisäksi hoidetaan somaattiset sairaudet ja järjestetään sosiaalipalvelun tuki. Tärkeää on myös tukea perhettä ja valistaa ympäristöä. Paranoidinen vanhus on harvoin hoitomyönteinen, sillä hän ei koe olevansa sairas. Sairauden tunne kuuluu vain harvoin paranoidisen vanhuksen harhaluuloihin, jotka usein vain häviävät, tai vanhus oppii tulemaan toimeen niiden kanssa.

Vanhuksilla tavanomaisten psykoosilääkkeiden pääasiallinen annostus iltaisin on perusteltua, koska imeytymisvaiheen jälkeen suurimmat pitoisuudet ajoittuvat yöaikaan. Tämä tasaa yöllisiä oireita ja tukee normaalia uni- valverytmiä. Lääkitystä aloitettaessa haetaan pienin mahdollinen annos sivuvaikutusten välttämiseksi. Suositeltavat vanhuksilla käytettävät psykoosilääkkeet ja niiden tavanomaiset annokset on mainittu taulukossa 1.

Taulukko 1: Psykoottisen vanhuksen lääkehoito.

Lääke
Annos

Suositeltavia neuroleptejä psykoottisen vanhuksen hoitoon:

Korkeintaan

  • Haloperidoli
  • Perfenatsiini
  • Tsuklopentiksoli

0,5-2 mg/vrk
2-4 mg/vrk
2-6 mg/vrk

5 mg/vrk
8 mg/vrk
20 mg/vrk

Toisen polven psykoosilääkkeet ovat tavanomaisia psykoosilääkkeitä käyttökelpoisempia erityisesti vanhuksilla, jotka ovat alttiita haittavaikutuksille. Kuitenkin on tarkkailtava mahdollista huimausta sekä verenpainetta.

Korkeintaan

  • Risperidoni
  • Olantsapiini
  • Ketiapiini

0,25-0,5 mg/vrk
2,5-5 mg/vrk
12,5-25 mg/vrk

1-2 mg/vrk
10 mg/vrk
75-125 mg/vrk

Jos vanhus on vastahakoinen lääkkeen ottoon voidaan käyttää:

  • Haloperidolia mikstuurana
  • Peratsinia mikstuurana
  • Risperidonia mikstuurana
  • Tsuklopentiksolia tippoina

Jos vanhus on muistihäiriöinen tai väkivaltainen eikä suun kautta annostelu onnistu, suositellaan seuraavia lääkkeitä:

  • Tsuklopentiksoliasetaatti
  • Tsuklopentiksolidekanoaatti
  • Haloperidoli
  • Haloperidolidekanoaatti

25-50 mg im.
100-200 mg im.
2,5-5 mg im.
25-50 mg im.

tehoaa pari vrk
tehoaa 3-4 viikkoa
2-3/vrk
tehoaa noin 4 viikkoa

Jos paranoian taustalla on psykoositasoinen masennus, psykoosilääkitykseen yhdistetään masennuslääke. Sähkösokkihoito voi myös tulla kyseeseen.

Psykiatriseen erikoissairaanhoitoon päädytään, kun vanhus on itselleen tai muille vaarallinen, diagnoosi on epäselvä tai lääkehoidossa on ongelmia. Pitkäaikaisena hoitotavoitteena pyritään saavuttamaan hoitomyöntyvyys ja luottamus, joihin usein tarvitaan psykiatrista (psykogeriatrista) erikoissairaanhoitoa. Paranoidiset vanhukset voidaan saada luottamaan ammattihenkilöihin ja hoito käynnistymään.

Kirjallisuutta

Koponen H, Lönnqvist J. Psykoosilääkkeet. Hoidon periaatteet. Julkaisussa: Kapseli 29. Tampere: Uusi kirjapaino Oy, 2001.

Pitkälä K, Hosia-Randell H, Raivio M, Savikko N, Strandberg T. Vanhuksen lääkehoidon karikoita. Duodecim 2006;122:1503-1512.

Bazire S. Psychotropic drug directory 2007. HealthComm UK Ltd. 2007 (painossa).

Vanhusten psyykenlääkkeet

Esa Leinonen

Ikääntymisen aiheuttamat muutokset yleensä lisäävät lääkevaikutusta. Vanhukset ovatkin riskiryhmä psyykenlääkkeiden sivuvaikutuksille. Tässä ikäryhmässä tulisi ensisijaisesti valita lääke, jolla on odotettavissa mahdollisimman vähän sivuvaikutuksia. Vanhuksen psyykenlääkitys olisi aloitettava varovasti, pienillä annoksilla, asteittain vastetta ja sivuvaikutuksia seuraten nostaen. Psyykenlääkkeiden ylläpitoannokset vanhuksilla ovat usein 1/3-1/2 vastaavista nuorten aikuisten annoksista.

Perinteisiä neurolepteja käytetään edelleen joskus myös vanhusten psykoottisten oireiden hoitoon. Hoidon toteuttaminen tässä ikäryhmässä on kuitenkin usein ongelmallisempaa, koska vanhukset saavat neurolepteista vieläkin herkemmin sivuvaikutuksia. Suurannosneurolepteille tyypilliset antikolinergiset sivuvaikutukset ovat yleensä vanhukselle haitallisia ja pienannoksisten psykoosilääkkeiden aiheuttamat ekstrapyramidaalioireet ovat erityinen ongelma tässä ikäryhmässä. Pitkäaikaishoidossa tardiivi dyskinesia kehittyy jopa suurimmalle osalle vanhuspotilaista.

Mikäli psykoosilääkkeen tarpeen voidaan olettaa olevan lyhytaikainen, voidaan harhojen oireenmukaisessa hoidossa vanhuksilla käyttää esim. haloperidolia (0,5-4 mg/vrk) tai tsuklopentiksolia (2-15 mg/vrk). Melperonilla (10-100 mg/vrk) voidaan usein hallita dementiaan liittyvää psykomotorista levottomuutta tai aggressiivisuutta. Tällöin lääkehoidon tarve ei kuitenkaan yleensä ole kovin pitkäaikainen.

Mikäli psykoottisen vanhuksen hoidossa, kuten esim. skitsofreniassa tai harhaluuloisuushäiriössä tarvitaan pitkäaikaista lääkehoitoa, käytetään nykyisin ensisijaisesti atyyppisiä antipsykootteja kuten ketiapiinia, olantsapiinia tai risperidonia. Atyyppisten antipsykoottien parempi hyöty-haittasuhde korostuu nimenomaan vanhuksia hoidettaessa. Toisaalta, mikäli esim. pitkään sairastaneella iäkkäällä skitsofreniapotilaalla on toimiva perinteinen psykoosilääkehoito, on sen muuttamiseen syytä suhtautua hyvin kriittisesti. Lääketurvallisuusviranomaiset ovat hiljattain varoittaneet atyyppisten antipsykoottien käytöstä dementiapotilailla lisääntyneen aivoverenkiertohäiriöriskin ja kuolemanvaaran vuoksi. Psykoosilääkkeitä tällä potilasryhmällä tulisikin käyttää vain hyvin painavilla perusteilla.

Vanhuksilla on yleisesti suositeltu masennuslääkeannoksen pudottamista puoleen tai jopa kolmasosaan keski-ikäisen vastaavasta annoksesta. Yleensä depressio paranee yhdellä lääkkeellä, joten lääkeyhdistelmiä tulisi välttää.

Trisykliset masennuslääkkeet ovat tehokkaita vanhuksellakin, mikäli sivuvaikutukset eivät aiheuta ongelmia. Ne aiheuttavat asentohypotensiota erityisesti tässä ikäryhmässä. Vanhuksilla usein esiintyvien johtumishäiriöiden yhteydessä voi trisyklisen masennuslääkkeen käyttö johtaa hengenvaaralliseen johtumisaikojen pitenemiseen. Antikolinergisten sivuvaikutusten kannalta vähiten ongelmallisena tämän ryhmän lääkkeistä pidetään nortriptyliinia.

Toisen polven masennuslääkkeistä mianseriini sopii vanhuksen masennuslääkkeeksi, koska sillä ei ole kliinisesti merkittävää antikolinergista vaikutusta. Sen sijaan se on hoidon alkuvaiheessa väsyttävä, joka on eduksi hoidettaessa huonosti nukkuvaa masennuspotilasta. Tratsodonilla ei myöskään ole antikolinergisia vaikutuksia, mutta se saattaa aiheuttaa asentohypotensiota, joka liittyy lääkkeen huippupitoisuuteen seerumissa.

Serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet (SSRI) ja kaksivaikutteiset masennuslääkkeet ovat turvallisempia kuin trisykliset masennuslääkkeet vanhusten masennustilojen lääkehoidossa. Niillä ei käytännössä ole antikolinergisia eikä yleensä merkittäviä kardiovaskulaarisia sivuvaikutuksia. Serotoniiniselektiiviset lääkkeet ja venlafaksiini voivat vanhuksellekin aiheuttaa levottomuuden lisääntymistä ja unihäiriöitä etenkin hoidon alussa. Mirtatsapiinin sedatiivinen vaikutus hoidon alkuvaiheessa voi olla etu tai haitta potilaan tilasta riippuen.

Rauhoittavia lääkkeitä ja unilääkkeitä pitäisi määrätä vanhuksille varsin pidättyvästi, koska myös niiden haittavaikutukset korostuvat juuri tässä ikäryhmässä. Lääkkeiden aiheuttama kognitiivisen ja psykomotorisen suorituskyvyn huononeminen saattaa joskus vaikuttaa päivittäiseen selviytymiseen enemmän kuin unettomuus tai ahdistuneisuus. Vanhukselle riittääkin usein vain tarvittaessa käytettävä lääkitys.

Vanhusten ahdistuneisuuden ja unettomuuden lääkehoidossa ovat sekä pitkän puoliintumisajan omaavat ahdistuneisuuslääkkeet että hyvin lyhytvaikutteiset nukahtamislääkkeet ongelmallisia. Joidenkin bentsodiatsepiinijohdosten puoliintumisaika pitenee huomattavasti iän myötä. Tämä aiheuttaa esim. diatsepaamia ja klooridiatsepoksidia vanhuksilla käytettäessä lääkkeen kertymisvaaran elimistöön. Toisaalta hyvin nopea- ja lyhytvaikutteisten bentsodiatsepiiniunilääkkeiden on kuvattu aiheuttavan erityisesti vanhuksilla sekavuutta ja muistikatkoksia. Vanhuksen ahdistuneisuuden ja unettomuuden lääkehoitoon sopivat yleensä parhaiten valmisteet, joiden metabolia on mahdollisimman yksinkertainen ja puoliintumisaika keskipitkä. Kyseeseen tulevat ahdistuneisuuslääkkeistä lähinnä oksatsepaami ja loratsepaami sekä unilääkkeistä tematsepaami ja uudemmat bentsodiatsepiinien tapaan vaikuttavat sedatiivit. Vanhuksia hoidettaessa anksiolyyttejä ja sedatiivejä käytetään yleensä hoitoalueen alarajan annoksina.


Takaisin lukuun Psykiatria.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko